王宪慧

外伤性颅内出血是神经外科常见病，因强烈外界机械力所致，患者表现为脑缺血、脑水肿等全身病理生理改变，容易造成神经功能损伤，具有较高致残率和病死率。因患者颅内压、脑肿胀明显，常规保守治疗如控制出血、降低颅内压等方法难以奏效。而开颅减压术则是将颅内压降低，解除占位，释放有毒物质[1]。常规骨瓣减压术无法将额极、颞极充分暴露，相关坏死组织不能彻底清除。而标准大骨瓣减压术视野开阔，对单侧目上血肿进行有效清除，患者脑水肿可得到明显改善。

中医学认为头为诸阳之会，位居高位，内涵脑髓，脑为元神之府，髓海有余则轻劲有力，而外伤术后髓海受损，离经之血聚集头颅，造成脑失所养，会出现神昏目眩，耳鸣有声，甚则神昏目闭，少时或明，重则昏沉，不省人事。中医对脑外伤脑出血无统一中医病名，可归属为“脑伤”“金创”“跌扑”范畴，开颅术后则为金创所致，虽然脑外伤术后病情发展迅速，并发症多，病机复杂，证候多样，但其仍有一定规律。常见的有瘀血阻滞、水湿内停、痰浊阻滞、邪热内扰、髓海虚损等[2]。开颅减压术后因离经之血未尽，瘀阻脑络，不通则痛，血尽后脑髓失养，机体虚弱无力，气虚鼓动无力则加重脑失养，神明失窍、出现目眩等血虚症状，如此循环致使肝、脾、肾均受损，故对脑外伤术后在中医处理上要活血通络、补气益肾[3]。基于此，本次研究采用复健通络汤治疗外伤性脑出血开颅减压术后诸症取得很好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年5月—2020年6月收住入院的104例外伤性脑出血患者为研究对象，按住院号单双平均分成2组，每组52例。2组患者年龄、性别、伴随损伤、手术时间、GCS评分、血肿体积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本方案经医院伦理委员会审核实施，批件号：2013年第13号。

表1 2组患者基线资料比较 (例，

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《颅脑创伤性出血诊断与治疗》[4]进行，即有明确脑外伤病史，且经影像学检查明确为脑外伤颅内出血，中医诊断标准参考《头风病证候诊断标准》[5]，辨证为头颅外伤，证型为瘀血阻络证，临床症状为头痛如刺，痛有定处，舌质紫暗，舌面有瘀点或瘀斑，脉细涩或沉涩。

1.3 纳入标准①有明确外伤史，伤后1 h入院，经头颅CT检查明确诊断；②年龄20～60岁；③均行开颅减压术，术后生命体征平稳；④入院时GCS评分<8分，手术后GCS评分>10分；⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准①手术后出血不止者；②有严重肝肾功能损害，术后入住ICU，存在严重感染等并发症者；③对治疗药物过敏者；④无法自行口服药物，昏迷不醒，无法配合治疗者；⑤特殊人群，如精神疾病患者，或术后植物人状态者。

1.5 剔除标准①治疗过程中死亡者；②治疗中出现颅内再次出血；③治疗过程中因疾病突变中止试验或转其他治疗方案者。

1.6 治疗方法2组患者均予标准大骨瓣开颅减压术。全身麻醉后患者仰卧位，切口自颧弓上耳屏前1 cm部位起经耳廓上向后延伸至顶骨正中线旁2 cm，在骨膜下剥离颞肌，游离骨瓣，在顶部骨缘旁开1矢状窦2～3 cm，将硬脑膜切开，对蝶骨咬除，颞底部去骨范围扩大，应用脑针进行血肿穿刺，注意保护血管下降未凝血液和血凝块引出，对血肿和坏死组织彻底清除。对照组术后予依达拉奉注射液20 ml加入氯化钠注射液250 ml静脉滴注，每日1次，连续3周。并预防感染、降低颅内压、减轻脑水肿等对症治疗。研究组在对照组基础上加用复健通络汤。药物组成：黄芪30 g，当归10 g，伸筋草20 g，熟地黄15 g，牛膝10 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙10 g，全蝎10 g，乌梢蛇10 g，大枣2枚。每日1剂，取汁300 ml分早晚2次服完，连续服用3周。另外，随症加减，如上肢麻木加威灵仙、桑枝；下肢麻木加海风藤、丝瓜络各10 g；言语不利加远志、石菖蒲各10 g；肿胀明显加茯苓、土鳖虫各10 g；疼痛明显加木香、枳实各10 g；睡眠障碍加合欢皮、酸枣仁各10 g；胃纳不佳加焦三仙各10 g。

1.7 观察指标①观察2组术后第1天、术后2周神经功能指标NGF、BDNF变化并比较，空腹抽取静脉血5 ml，3000 r/min离心5 min后取上层清液，用酶联免疫吸附法检测[6]。②观察2组术后第1天、术后2周炎症指标TNF-α、IL-6、IL-4、IL-8变化并比较，空腹抽取静脉血5 ml，3000 r/min离心5 min后取上层清液，用酶联免疫吸附法检测。③观察2组术后第1天、术后2周氧化应激指标MDA、SOD、GSH、NO、ET变化并比较，空腹抽取静脉血5 ml，3000 r/min离心5 min后取上层清液，用酶联免疫吸附法检测。④评价2组术后第1天、术后2周相关评分变化并比较[7，8]，FMA评价肢体运动功能，分数越高则运动功能越好。日常生活能力则采用BI评价，分数越高则日常生活能力越好。NIHSS评价神经功能恢复情况，总分0～55分，分数越高则神经功能缺损越严重。GCS评价昏迷程度，根据睁眼、言语、运动等综合对意识状态进行评定，分数为3～15分，分数越高则昏迷程度越轻。

1.8 统计学方法将本研究所得数据输入SPSS 22.0软件进行统计，计量资料用均数±标准差表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者神经功能指标比较2组术后第1天各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后2周NGF、BDNF较术后第1天均显著升高(P<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者神经功能指标比较 (例，

2.2 2组患者炎症因子指标比较2组术后第1天各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后2周TNF-α、IL-6、IL-4、IL-8较术后第1天均显著降低(P<0.05)，且研究组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者炎症因子指标比较 (例，

2.3 2组患者氧化应激反应等指标比较2组术后第1天各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后2周MDA较术后第1天均显著下降，SOD、GSH、NO、ET较术后第1天均显著上升(P<0.05)，且研究组显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者氧化应激反应等指标比较 (例，

2.4 2组患者FMA评分等指标比较2组术后第1天各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后2周FMA评分、GCS评分、BI评分较术后第1天显著升高，NIHSS评分较术后第1天均显著降低(P<0.05)，且研究组优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者FMA评分等指标比较 (例，

3 讨论

外伤性脑出血病情危重，病死率较高，虽然目前手术治疗能早期解除血肿压迫脑组织，但手术创伤大，容易损伤神经功能。术后控制颅内压、减轻脑水肿等有较好效果，但仍有一定程度并发症和不良作用。而中医认为，外伤性脑出血术后为气滞血瘀，出血本身为离经之血，脑又为元神之府，头部受到创伤后内损脑髓，出血瘀滞，脑窍闭阻[9]。术后卧床较长，久卧伤气，气为血之帅、血为气之母，气能行血，血能载气，气虚则不能推动血行，血行缓慢则内生瘀滞，术后有瘀血残留，加重瘀血状态[10]，故在治疗上则要活血化瘀、醒神通窍。

在复健通络汤药物组成中，以黄芪为君药，该药物补全身虚损之正气，味甘，可升可降，专补气，具有补气固表、排脓、利尿脱毒；熟地黄、牛膝能滋补肝肾、强筋健骨；当归、熟地黄能养血补血；桃仁、红花活血化瘀、通络止痛，以上共为臣药，一方面加强君药补气作用，另外一方面可活血化瘀通络[11]。地龙、全蝎可息风通络止痛，乌梢蛇可攻毒散结，是预防脑出血后肢体障碍的经验药物。大枣益气和胃、生津止渴。从现代药理学上看，该方具有以下几个方面药理学作用[12]：①清除组织和血浆能炎性介质，降低血浆内白细胞介素；②减轻血清补体含量，减少补体激活过程中形成毒素活化产物，减少介导白细胞聚集、浸润、减少氧自由基生成和溶体酶释放，减轻炎症细胞如白细胞介素、肿瘤坏死因子等合成，减轻脑水肿；③改善血液流变学，促进脑部血液循环，促使侧支循环开放，毛细血管通透性增加，增加吞噬细胞活性，加强纤维蛋白溶解作用，改善脑细胞缺血缺氧状态，加快颅内血肿吸收和脑水肿消除，还能降低颅内压，保护脑细胞和细胞器，促进神经功能恢复。报道[13]称，熟地黄、乌梢蛇中含量锌、锰等微量元素，而这些元素能改善颅内应激状态。

NGF在胚胎时期水平高，成年后低，机体神经受损时表达增高，有保护神经元作用。BDNF是一种多肽生长因子，分布在脑组织内，有保护神经元、促进神经元重塑作用。在脑出血早期，脑血肿占位性效应引起脑组织损伤，会引起局部血液改变，炎症反应继发性损伤[14]。如TNF-α会直接促进中性粒细胞在血肿内聚集，且能促进白细胞释放出更多细胞因子，促进血小板因子释放，加重脑组织损伤，破坏血管舒缩功能，加重出血症状。报道[15]称，外伤性脑出血后机体释放胶质细胞、星形细胞、内皮细胞等分泌出白细胞介素等炎症因子，这些炎症因子会诱导炎症效应分子表达，参与脑出血病理生理发生发展。

报道[16]指出，氧化应激反应在外伤性脑出血中有重要作用，过度氧化反应会造成机体氧化物平衡失调，导致脑组织氧化损伤，造成神经功能损害。MDA是一种对机体毒性最大的氧化应激产物，其能参与脂质过氧化反应过程，可引起蛋白质、核酸等体内大分子交联聚合，其水平高低反映脑组织自由基损伤严重程度。SOD是一种超氧阴离子酶，对氧自由基清除有重要价值，其水平升高则氧自由基清除力增加，神经保护作用增强，是生物体内清除自由基首要物质[17]。GSH有强大还原作用，可使细胞膜多样自由基耐受性增加，保护细胞膜，促使细胞膜稳定性增加。NO、ET均为血管活性物质，能反映脑血流和脑血管功能，正常情况下NO、ET处于平衡状态，NO具有强烈扩血管作用，ET则通过相应受体产生强烈收缩血管作用[18]，一旦发生血管舒缩运动异常则会引起血液流变学改变。结果显示，加用复健通络汤后，外伤性脑出血术后2周患者炎症因子TNF-α、IL-6、IL-4、IL-8显著下降，NGF、BDNF显著提高，MDA显著下降，SOD、GSH、NO、ET显著升高，且在NIHSS评分上显著降低，可见该方法能有效改善神经功能，恢复患者生活功能。