谈太鹏，钟 重，武英超

(黑龙江省中医药科学院·黑龙江 哈尔滨 150036)

神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是由神经系统病变导致的膀胱和(或)尿道功能障碍引发的症状总称[1]。由于膀胱的储尿及排尿功能异常而出现诸如尿频、尿急、尿失禁、排尿无力、排尿时间长或尿不尽等是NB的典型临床症状[2]。正常人完整的排尿过程依赖于中枢神经系统和周围神经系统的传导通路，大脑皮质是人体高级排尿中枢所在，另外丘脑、下丘脑、基底节区、边缘系统与脑干网状结构均也参与膀胱排尿的调节，而脑桥中有排尿反射中枢[3]，是而，脑卒中后易遗留NB，其发生率高达37%～58%[4]。目前首选治疗措施为无菌间歇性导尿，重症患者出院后普遍伴随携带留置尿管的情况，给患者护理工作带来极大的挑战，除此之外随之而来的并发症如尿路感染、膀胱结石、输尿管反流等影响患者的康复进程。笔者采用循经督刺法治疗脑卒中后神经源性膀胱主症为尿失禁的患者疗效显著，现将具体内容报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年6月在本院针灸七科住院部就诊的脑卒中后NB患者60例作为研究对象，按照随机数字表将其随机分为对照组和观察组，每组30例。两组患者一般情况资料具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 参照1995年中华医学会制订的脑血管病诊断标准[5]，经CT或MRI检查确诊为脑梗死或脑出血；脑卒中后神经性源性膀胱诊断参照2016年中国老年医学学会神经医学分会制订的诊断标准[6]。中医证型属肾阳虚型[7]。

1.3 纳入标准 1)符合脑卒中后神经源性膀胱诊断标准；2)病情资料详尽的患者；3)脑卒中后遗症未累及认知功能, 能够有效配合治疗者；4)本人及家属同意参与本次研究，签署知情同意文件。

1.4 排除标准 1)并发或既往有重要器官或系统疾病，目前情况不稳定者；2)既往其他基础疾病导致的类似神经源性膀胱症状的患者；3)因各种非神经性因素而导致尿失禁者；4)不配合治疗的患者。

2 方法

2.1 治疗方法 60例患者根据病情需要予以调节脑代谢、改善脑循环、控制血压、血糖、血脂的对症处理。对照组：根据杜元灏[8]主编《针刺治疗学》进行针刺治疗。首先为避免针刺伤及膀胱，针刺前保证患者膀胱为排空状态，选取中极、气海、肾俞、膀胱俞、三阴交穴，常规消毒后首先针刺腹部穴位，针刺深度为25～40 mm，再针刺背部腧穴，针刺深度为25～30 mm，诸穴行针得气(酸、麻、胀、痛感)后均留针40 min。观察组：在对照组针刺治疗基础上配合循经督刺治疗。患者端坐位，先针刺百会、水沟2 穴，使患者获得针感后，水沟穴不留针，然后取俯卧位，依次命门、腰阳关、筋缩、至阳、灵台、神道、大椎穴处以针尖由下朝上沿脊柱15°～30°斜刺进针，针刺深度25～30 mm，获得针感后，施以苍龙摆尾及循摄手法，使针感向脑部传导，留针40 min。两组患者均7 d为1个疗程，每天1次，连续针刺5 d，休息2 d,继续下一个疗程，4个疗程后统计疗效；针灸器械均采用相同规格一次无菌针灸针(贵州安迪药械有限公司出品，规格： 0.30 mm×40 mm)。

2.2 疗效标准 参照由Tomonori Y等人[9]制订的评定标准判定NB的疗效。治愈：无尿频、尿急、尿失禁症状基本消失，评分减少90%及以上；有效：偶伴有尿失禁，临床症状状评分较治疗前减少50%～90%；无效：评分较疗前减少50%以下。按以下公式计算(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。临床症状评分参考美国老年病协会尿失禁程度评分量表[9]评定。

2.3 观察指标 1)尿失禁程度[10]：无小便失禁为Ⅰ 度；屏气或用力时出现小便失禁为Ⅱ 度；活动或行走时小便失禁为Ⅲ 度；体位改变时出现小便失禁为Ⅳ 度。 2)日常生活活动能力：采用日常生活活动能力量表(ADL)评定[11]，其内容为10个项目，根据是否需要帮助及其帮助程度分为 4 个功能等级( 0、5、10、15 分)，总分为100 分，得分越高，其生活活动能力越好。

3 治疗结果

3.1 两组患者临床疗效比较 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(例)

3.2 两组患者治疗前后尿失禁程度比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后尿失禁程度比较(例)

3.3 两组患者治疗前后ADL评分比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后ADL评分比较分)

4 讨论

脑卒中后尿失禁属中医“遗溺”“小便不禁”等范畴，病机主要责之脏腑亏虚,或邪气内侵,三焦气化不利,影响膀胱气化功能,开阖失常,小便自遗[12]。该病与肾脏关系密切,肾为作强之官，主藏精气；膀胱为州都之官，负责尿液的储存与排出，因此尿液顺利排出离不开肾的气化和膀胱的固摄协同作用[13]。脑卒中患者大多有年龄高的基础条件，在临床上也以肾阳虚衰证型为多见。针刺疗法相对治疗神经性膀胱的其他传统疗法如导尿、药物治疗、辅助锻炼等，具有操作简便、起效迅速、效果显著的优势。

对照组选穴取中极、气海、肾俞配膀胱俞补肾固脬，膀胱俞配中极属募俞配穴法，可调理肾与膀胱气机，固摄膀胱，加强其对尿液的约束能力；中极、气海为局部取穴，调和气血，气海可益气固摄膀胱，三阴交通络化瘀。观察组在此基础上另选督脉重点穴位针刺治疗，大椎、至阳、命门、腰阳关能辅助督脉总督一身之阳气，具温补阳气、散寒提升的作用[14]。据《针灸甲乙经》记载，大椎穴为“三阳督脉之会”。至阳为阳中之至阳，刺激该穴能振奋一身之阳气；至阳穴临近心脏，心为阳中之阳，位置上又横平血会、膈俞穴，故针刺该穴能宣发阳气、和畅血脉。命门穴，寄寓人体真阴真阳，为水火之宅，能沟通膀胱经、心经、任脉，同时在多经受邪时命门穴能起到分利气血、通络祛邪的作用，还具有人体“门户”作用[15]。腰阳关，总督腰部和下肢运动，能使经气上下贯通，阳气通达。《素问·生气通天论》言:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。脑卒中后尿失禁的根本病机在于肾对膀胱失于温煦，循经督刺选取督脉上阳气密切联系的穴位，督脉贯通人体上下，骨节众多，单纯针刺手法难以使经气贯通，故行青龙摆尾复式手法，同时配合手法“循摄”，能够将各穴经气上下贯通，阳气上下其位。

本研究结果表明，两组患者接受4个疗程的治疗后，观察组和对照组均有一定疗效，但观察组总有效率以及对患者尿失禁程度改善和ADL评分提升均优于对照组。表明循经督刺能调理肾与膀胱气机，固摄膀胱，加强脑卒中后NB患者对尿液的约束能力；并且循经督刺还有利于脑卒中后生活活动能力的提升。