刘静霞，刘一鸣

(1黑龙江中医药大学附属第一医院眼科·黑龙江 哈尔滨 150040；2黑龙江中医药大学·黑龙江 哈尔滨 150040)

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy, CSC)，简称中浆，是一种以发生在黄斑部视网膜的浆液性脱离为特征的原因不明的眼底病变，其特点为后极部类圆形区视网膜神经上皮下透明液体积聚，患者突然出现单眼视力轻度下降、视物变暗或色调发黄、变形或小视，并有中央相对暗区[1]。好发于中青年人，男性多于女性。本病有自限性，可在3～6 个月内自行消退，但慢性CSC可能由于反复发作导致光感受器变性及进行性视网膜色素上皮(RPE)萎缩和永久性视力丧失。本病为多因素致病,其发病机制尚未完全明确，亦无确切高效的治疗方法，目前关于CSC临床常用的治疗方法包括消除病因、药物及激光治疗、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子等，但西药治疗具有潜在的副作用，且受到仪器设备条件、适应症、价格昂贵等因素限制，不易广泛应用。而中医药具有简便廉效、多靶点作用优势，中医药干预对于浆液性渗出的吸收、病程的缩短、复发次数的减少、视功能的保护等方面都极其重要[2]。虽然有大量文献报道中医药治疗CSC的临床疗效，尚缺乏对其中医临证用药规律的综合梳理和系统分析。本文就中药治疗CSC的相关文献进行数据整理挖掘，分析用药特点，总结用药规律。

1 资料与方法

1.1 检索方法及文献来源 以“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”为主题词，以“中医”“中药”“中医药”“中西医结合”为副主题词。检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库、万方医学期刊数据库2000年至2020年发表的文献。

1.2 纳入标准 1)符合中心性浆液性脉络膜视网膜病变西医诊断标准；2)含有明确的处方用药及病例数；3)中医或中西医结合对中心性浆液性脉络膜视网膜病变治疗的临床报道或临床研究。

1.3 排除标准 1)非中药内服治疗方式、未详细写明中药处方；2)上述数据库搜索到的综述类、个案报道、重复发表、低质量及其他非临床报道或无法获取可信数据的文献。

1.4 规范中药名称 因地域、语言习惯、教材版本等差异，部分文献所载中药存在一药多名的情况，部分药物存在炮制方法差异，或同种药材但入药部位不同，考虑其治疗所用功效相同或相近，亦或实为一物，故计为一药。例如：山栀与栀子，云苓与茯苓、双花与金银花，莲子肉与莲子，杞子、杞果与枸杞子，蒺藜、白蒺藜与刺蒺藜，山萸肉与山茱萸，田三七与三七，怀牛膝、川牛膝与牛膝，红枣与大枣，焦白术、炒白术与白术，法半夏、制半夏、姜半夏与半夏，生蒲黄与蒲黄，白通草与通草，当归与当归尾，等等。另对文献中的错别字做纠正处理，本研究列入中药名称均参照全国高等中医药院校教材“十二五”规划教材《中药学》[3]及《中华人民共和国药典》(2010 年版)[4]。

1.5 统计学方法 采用Excel 2019软件，建立Excel表格数据库，将符合纳入标准文献的中药名称及其1阶功效分类、2阶功效分类、性味、归经分类在Excel中编号录入，用Excel表格进行频数分析、数据挖掘处理，分析单味药使用频次、类型、性味及归经特点。并应用SPSS21.0软件对使用频次排名前20位的中药进行聚类分析，聚类分析的类型为系统聚类。具体分析方法如下：(1)同一作者、同一文献，根据病程多方续近，相同药物不重复计数，同一文献多个独立处方单独计数。(2)复合中药名称拆分到最小独立单位录入，中药录入采用二值化处理，即药物出现时录入“1”，未出现时则录入“0”。(3)中药名称及1阶、2阶功效分类、性味、归经分类方法以全国高等中医药院校教材“十二五”规划教材《中药学》及《中华人民共和国药典》(2010 年版)为准。(4)聚类分析结果以树状图的形式体现。

2 结果

经筛选，本研究共纳入72篇文献，经统计，用于治疗CSC的中药共154种，总频次共1 271次。

2.1 用药类别统计 中药功效1阶分类结果显示补虚药、利水渗湿药、活血化瘀药、清热药应用较多，占比均>10%。见表1。

表1 中药功效1阶分类频次及药物占比统计

中药功效2阶分类(无2阶分类药品以1阶分类为标准)显示：利水消肿药，如茯苓、泽泻、猪苓；补气药，如白术、甘草、黄芪；活血调经药，如丹参、红花等临床应用频次最高。见表2。

表2 中药功效2阶分类频次及药物占比统计

续表2 中药功效2阶分类频次及药物占比统计

2.2 单味药使用频次统计 对中医药治疗CSC的高频次药物进行总结，使用频次居前20位的中药见表3。

表3 单味中药使用频次频率前20 位统计

2.3 中药性味、归经统计 中药治疗CSC的现代文献共涉及154 味中药，对所有药物的性味、归经进行统计。药性以寒性药、温性药和平性药使用频次最高，见表4。药味以甘、苦、辛味药使用频率最高见表5。药物归经前3位依次为肝经、肾经、脾经，见表6。

表4 药性统计

表5 药味统计

表6 药物归经统计

2.4 系统聚类分析 对治疗CSC的高频次中药进行聚类分析，可分为4 个组合，与本病病因病机相呼应。分别为：(1)熟地黄、山药、牡丹皮、薏苡仁、菟丝子、丹参、枸杞子。(2)川芎、红花、黄芪、党参。(3)当归、柴胡、白芍。(4)茯苓、白术、猪苓、泽泻、车前子、甘草。

3 讨论

3.1 用药类别及单味药频次分析 通过对治疗CSC的中药使用频次分析，单味中药以茯苓、泽泻、白术、甘草、当归、柴胡、车前子、丹参、枸杞子、猪苓、牡丹皮、川芎、薏苡仁、黄芪、熟地黄、白芍、红花、党参、山药、菟丝子最为常用且疗效确切，用药类别主要以补虚类、利水渗湿类、活血化瘀类、清热类为主。补虚类中药占比最多，达29.58%，其中补气药占比13.14%，补血药为7.71%，补阴药为6.06%，补阳药为2.68%。可见补气药用量占比较高，最常用的药物为白术、甘草、黄芪、党参、山药等。彭清华教授[5]认为，本病辨证虽有虚有实,但以虚证多见,多属本虚标实之证。虚是指脏腑功能亏损，尤其是脾、肾的功能不足。脾虚则津液不能正常运行，致湿浊内停，上泛于目；肾虚无以主水利湿致水湿内停，或肾精亏虚，血脉不充而津液外渗等，均可导致眼底黄斑部水肿、渗出而发为本病。另外，历代医家还从肝肾论治，强调补益肝肾之阴。故本病多为肝脾肾功能失调，其本为虚，临床上要根据患者眼部及全身情况进行辨证施治。利水渗湿类中药占比达18.25%，其中利水消肿药占比为14.71%，利尿通淋药为3.54%。高频次药物为：茯苓、泽泻、车前子、猪苓、薏苡仁，其中茯苓的应用频次在所有药物中居首位，提示湿邪为本病主要致病因素。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·金匮真言论》云：“中央黄色，入通于脾。”而本病眼底以黄斑部视网膜黄白色点状渗出、水肿或出血为特征。黄斑区位于眼底后中央处，色黄，属脾土，脾虚湿盛则可见黄斑区水湿停聚发为水肿。郝婷婷等[6]认为在CSC整个病理变化过程中,湿邪贯穿疾病始终, 为本病主要致病因素，提出本病治疗主要在于祛除湿邪，并总结利湿泻浊、利湿活血、利湿清热、利湿疏肝等治疗方法。

活血化瘀类中药占比为13.06%，高频次药物有丹参、川芎、红花、茺蔚子、郁金、桃仁等，且本研究纳入的临床文献中，多将活血法与利水法并用，即活血利水法，可为本病的临床治疗提供借鉴。血水互结之理论自古代便有阐述，李东垣指出：“血与水本不相离”，《金匮·水气篇》提出“血不利则为水”的理论。因此活血利水法是根据中医 “水血同治”观点提出来的。中医学认为脾主运化水湿，肾主水，若脾失健运，肾不化水，则水湿内停，上泛于目，水湿阻遏气血，气血失和，脉络瘀滞而发病，而瘀血亦阻滞湿邪运化,二者互为因果。临床医家多运用活血利水法治疗，瘀化水行切中病机，临床疗效满意。活血利水法与其他治法密切的结合在一起，活血能消除血水之瘀积，利水能减轻血脉肿胀之阻塞，二者有着互相促进的辨证关系。此外，若病情较久，往往久病多瘀，临床上应根据患者自身情况进行辨证施治。

图1 高频中药聚类分析树状图

清热类中药占比为11.01%，高频次药物有牡丹皮、生地黄、夏枯草、栀子、决明子等。朱丹溪提出“阳常有余,阴常不足”的理论,认为在阴虚而相火旺动之时,引发脏腑之火,火邪煎灼阴津,进而导致阴虚。彭清华认为本病为虚实夹杂之证，实证临床多见肝郁化热证。本病具有易复发或迁延难愈的特点，有研究表明，精神因素是本病患病和复发的重要诱因[7]，多见于工作压力较大, 或情绪容易焦虑的人群。中医认为，情志因素刺激可致肝失条达，气郁乘脾，又气机不畅，积而化热，热壅血郁，脉络不利，脉中津液不能正常运行而流溢于外，导致本病的产生。在单味中药使用频次统计中，柴胡居于第8位，多数医家在治疗本病时多用之疏肝行气，疗效满意。

3.2 药物性味归经分析 本研究结果表明治疗CSC所用中药的药性以寒、温、平为主，频率依次为39%、29.02%、27.46%，寒凉药具有清热泻火、清热利尿及滋阴除蒸之用，而温热药可补火助阳、温阳利水、温经通络。药味以甘、苦、辛为主，依次为38.20%、25.48%、21.28%。甘味能补、能和、能缓，具有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用。苦味具有坚阴、泄热、燥湿之用。辛味能散能行，具有发散、行气行血的作用。药物的归经以肝、肾、脾三经为主，出现频率依次为21.35%、15.31%、15.16%。本病属中医“瞳神疾病”范畴，瞳神由肾所主,内涵神水、膏液,乃神光发生之本,而肝肾同源，肝开窍于目,目以血为本,脾为气血化生之源,脾升清,精微之气方能上行涵养黄斑,此即“清阳出上窍”[8]。若肝气郁滞则血行不畅,目窍失养,则视物不清；肝郁乘脾,脾失健运，气血生化无源，黄斑失养，水湿停聚,致黄斑水肿、渗出，视物变色、变形；肝郁化火,伤及精血,则肝肾阴虚,神光发越无源,致视力久难恢复,或病情反复。五脏虚皆可及肾,肾虚亦是中浆视力久不提高或反复发作的原因。故中浆的发生主要责之于肝、肾、脾三脏。由于肝肾母子,精血互化，肝脾、脾肾相克互制,故一脏患病,常互相传变。其初发多因肝脾失调,久病或复发则系肝肾亏虚、精血不上乘所致。此外，心经、肺经所占比例分别为12.47%、11.67%，因此，本病在调治肝、肾、脾的基础上，兼顾心肺二经。

3.3 系统聚类分析 基于聚类分析结果表明，第一组药熟地黄、山药、牡丹皮、薏苡仁、菟丝子、丹参、枸杞子，具有滋补肝肾、健脾利水、活血祛瘀之功，其中熟地黄、山药、菟丝子、枸杞子为左归丸加减方，滋阴补肾力较强，是肝肾阴虚型CSC的常用药物组合。第二组药川芎、红花、黄芪、党参，有益气活血的功效，其中川芎和红花、黄芪和党参也可再分为两组，是活血行气及益气养血之常用药对。第三组药当归、柴胡、白芍，为逍遥散加减方，疏肝解郁、养血健脾。第四组药茯苓、白术、猪苓、泽泻、车前子、甘草，为五苓散加减方，具有利水渗湿，温阳化气之功，其中茯苓、泽泻、白术亦是治疗本病的高频药物及组合。

综上，本研究初步总结了中医治疗CSC的用药规律和组方特点，提示临证中应着重以虚、湿、瘀、热四方面为切入点，兼顾肝、肾、脾三脏，结合患者个体差异，以健脾渗湿、调补肝肾、活血利水、疏肝清热为纲，标本兼顾，辨证施治。用药类别以补虚类、利水渗湿类、活血化瘀类、清热类为主，常用茯苓、泽泻、白术、甘草、当归、柴胡、车前子、丹参、枸杞子、猪苓等，系统聚类分析得到了4 类常用药物组合，为临床CSC治疗的遣方选药提供借鉴和参考。