李 莉 金 梅 张继如

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是临床治疗髋部骨折常用且是最有效的治疗方式。行THA的患者住院治疗时间较短，康复任务基本上通过居家完成。居家再跌倒是THA患者致假体周围骨折、健侧肢体骨折或关节脱位的主要原因，这不仅增加了患者的痛苦，也大大降低了其生活质量。质性研究是研究者通过与被研究者之间的互动，对研究现象的本质进行描述和分析。近年来，越来越多的质性研究进入到护理领域，探讨护理学科发展的规律。防跌倒认知是预防跌倒的可控因素之一，了解并提升护理人员的防跌倒认知，可提高患者跌倒的防范意识，减少患者跌倒的发生率。为此，笔者采用质性研究方法了解骨科护士对初次THA患者居家防跌倒的认知、实践体验和建议，为骨科护理人员今后开展THA患者延续护理干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，于2021年2月选取六安市某三甲医院14名骨科护士为访谈对象。纳入标准：①访谈对象具有本科及以上学历；②具有护师及以上职称；③从事骨科工作5年及以上，护理过100例以上THA患者；④对本研究知情同意并签署知情同意书。本次研究的样本量以访谈后无新要素出现、信息量饱和为标准。14名访谈对象均为女性，年龄30～50岁，均为本科学历；职务：护士长4名，专科护士4名，护士6名；职称：副主任护师5名，主管护师7名，护师2名。

1.2 方法 以质性研究中的现象学研究为指导，根据研究目的，通过文献检索查阅居家防跌倒相关资料，咨询护理专家制定访谈提纲。

1.2.1 访谈方式 采用半结构式、面对面形式对受访对象进行访谈，访谈地点在安静无干扰的环境下完成，访谈全程录音。访问者在访谈过程中认真倾听，不进行诱导式提问，每次访谈时间30 min左右。

1.2.2 访谈内容 通过对1名护士长和1名专科护士预访谈后，调整访谈提纲并确定以下3方面访谈内容：①您如何看待初次THA患者术后居家防跌倒这项工作？②您认为哪些因素影响了初次THA患者术后居家防跌倒的实施？③您觉得骨科护士在这项工作中发挥了怎样的作用？

1.3 访谈资料的收集整理与分析 访谈结束后，采用Colaizzi的7步分析法对访谈资料进行整理、分析，包括：①转录、整理录音及文字资料并仔细阅读；②摘录访谈资料中有意义的陈述并提炼；③对反复出现、有意义的观点进行标记、编码；④汇集编码后的观点，形成主题；⑤主题与研究现象相联系；⑥辨别相似观点；⑦返回受访者求证。

2 结果

2.1 THA患者居家防跌倒的重要性 14名受访者均肯定并认同THA患者居家防跌倒是非常重要的工作。14名访问对象中有8名认为THA患者居家防跌倒工作落实中存在许多实际困难，患者居家后难以督导到位，病房护士很难独立解决。

2.2 THA患者居家防跌倒实施中的障碍因素

2.2.1 护理因素 ①护理人力资源不足。9名受访者认为，病房护士人力资源不足，影响到居家防跌倒延续护理措施的落实，尤其是出院后随访管理。没有专门的护士人力去完成THA患者出院后的延续护理。②护理人员健康指导不到位。8名护士表示她们更关注住院期间患者的防跌倒工作，对居家防跌倒指导不具体，往往在患者因居家跌倒后再次来医院复查时才强调，导致THA患者对居家防跌倒的意识和重视程度不足。

2.2.2 患者因素 ①心理因素。 5名受访者认为既往有跌倒史的THA患者在一定程度上有再跌倒恐惧心理，从而影响患者的术后锻炼，对后续关节功能恢复产生影响。②个人文化素质、认知、依从性及自身体质。8名受访者认为患者文化水平高低、依从性水平、对防跌倒认知程度及自身体质情况对居家防跌倒措施的落实产生影响。文化素质相对高的THA患者对防跌倒认知程度更高，进而医嘱依从性高，居家跌倒发生率相对低。合并基础病等自身身体素质差的THA患者也是跌倒发生率较高的原因。③家庭经济能力、家庭成员支持关心。8名受访者认为经济能力和家庭成员支持关心程度对居家防跌倒有显著影响。经济能力决定了患者居家安全环境的改善达标情况，经济能力差的THA患者明显难以完成居家环境在防跌倒方面的设施改善，比如坐式马桶、扶手安装等。同时，家庭成员、子女的支持也是十分重要的。那些不能按时复查的患者往往是无子女陪伴或陪属也是高龄者，这些患者居家跌倒发生率较高。④出院后居住环境条件。6名受访者认为出院患者居住环境、居住条件也影响患者再次跌倒的发生。特别提出城市与农村环境的差异对居家跌倒有显著影响，比如在路面平整、光线亮度、标识、交通情况等方面，城市环境总体优于农村环境。在社区管理方面，城市也优于农村，这些均导致出院后居住在农村的THA 患者跌倒发生率高于城市患者。

2.2.3 社区医护人员对居家THA患者管理的作用 6名受访者认为社区及乡镇医护人员作用不能够充分发挥。一方面，他们缺乏THA患者专科护理理论和技能；另一方面，行政管理层面也没有要求他们承担这些居家THA患者的护理指导。

2.3 骨科护士在患者居家防跌倒中的作用 14名受访者认为护士在整个居家防跌倒中主要发挥了教育者、执行者、督导者的作用。

3 讨论

3.1 合理增加骨科延续护理人力配置，加强对THA患者居家防跌倒工作的护理干预 本研究显示，14名受访者均对初次THA患者术后居家防跌倒的重要性予以肯定，表明骨科护士对初次THA患者术后居家防跌倒的认知水平较高，此与孙妹等研究结果一致。这是由于本次所选择的访谈对象均为高年资且有过此类患者护理经历的骨科护理人员，他们见证了THA患者术后因再跌倒而入院的过程，同时她们的专科理论与技能更加扎实，护理经验更加丰富，因此对预防THA患者术后居家再跌倒认知水平较高且高度一致。一项针对THA患者延续护理需求的调查研究发现，低年资护士对THA患者居家防跌倒认知水平较低，提高她们的认知，可以提高护士对THA患者居家防跌倒的关注程度，主动针对患者不理解和处理不当的环节加强宣教。由此，提示骨科护理管理者对骨科低年资的护士还要加强初次THA患者术后居家防跌倒的认知，为后续优质的延续护理打下良好的基础。

3.2 多种渠道解决初次THA患者术后居家防跌倒中的困难 本访谈结果显示，分别有5～9名护士认为THA患者术后居家防跌倒实施中存在护理人力资源不足，护理人员健康指导不到位，患者存在跌倒恐惧心理，患者个人文化素质、依从性及自身体质及出院后居住环境条件不足等问题，直接影响对居家防跌倒措施的落实。说明THA患者术后居家防跌倒不仅是个人和家庭的问题，也属于管理问题、社会问题，需要多种渠道共同努力排除困难。临床一线护士人力不足是我国的现状，也是导致延续护理不到位的主要原因之一。患者的康复依从性对疾病的预后或康复效果起着决定性作用，依从性与家属协助有关。但现有的证据表明，THA术后患者康复依从性为中等，有待提高。本研究访谈中，多名访谈对象提出对于上述THA患者术后居家防跌倒存在的困难，建议从政府层面建立社区预防跌倒管理机制，可以采取普及社区老年人防跌倒知识，加强社区、乡镇、农村基层医护人员专业知识技能培训等，发挥健康宣教的作用，提高跌倒高风险人群的安全意识。对于经济条件差的患者，当地行政部门应予以适当的帮扶，解决其实际家庭困难等。加大偏远地区乡村公共设施的改善，也是很重要的预防措施。针对人力不足问题，上级医院可以加强与医联体的合作，借助信息化延续护理平台、智慧医院等形式开展THA居家患者延续护理。

3.3 发挥骨科专科护士专业指导作用，建立医、护、社区共同协作管理模式 本次访谈显示，14名护士均认为护士在THA患者居家防跌倒中起到了教育者、执行者、督导者的作用，在患者住院期间防跌倒中发挥了重要作用，但出院后实际督导工作较欠缺，此与吴红依等研究结果较为一致。受访者指出医务人员应针对社区老年人群开展防跌倒健康教育，制订科学合理的干预方案，提高老年人自信心，以降低恐惧跌倒的心理，增强跌倒效能感，减少跌倒的发生率。访谈中8名护士认为需要与医生、社区共同努力，才可以更好地落实THA患者居家防跌倒的实施。跌倒是多种因素导致的结果，包括可控与不可控因素。对于认知、环境、心理、功能锻炼等可控因素，通过干预可以得到改善。但是单纯依靠护理人员尤其是医院病房护士或陪护进行干预，难以达到理想的效果。陈晓君等跌倒管理模型的相关研究提示，多学科跌倒管理团队建立对于居家防跌倒的意义重大。我国目前广泛开展骨科专科护士培训工作，已经培养出一批高素质的骨科专科护理人才，可发挥骨科专科护士在延续护理中的骨干作用，组织医、护、社区团队合作，成立专门延续护理指导团队，借助互联网等信息化平台，组织高年资护士进社区等方式，由骨科专科医护人员对社区医疗人员进行防跌倒知识技能培训，使其达到居家护理管理同质化。

综上所述，骨科高年资护士对初次行THA患者术后居家防跌倒的认知较高，但在实际实施中还存在多种客观障碍因素，护士在此方面发挥了教育者、执行者、督导者的作用。由于本研究只针对骨科护士进行了THA患者术后居家防跌倒的质性研究，没有对居家已经发生跌倒的THA患者进行相关体验的质性研究，可能存在偏倚，期待在后续研究中加以完善修正。