牟菲，樊婷婷，王明明，郭桂萍，殷英，关月，王婧雯

(空军军医大学第一附属医院药剂科，西安 710032)

用药风险是医疗风险的重要组成部分，也是风险高发环节。美国医学研究所报告每年美国死于用药问题的患者4.4～9.8万例，超过交通事故、乳腺肿瘤和艾滋病死亡人数之和，造成170～290亿美元的经济损失[1]。一项针对102名中国老年人的药物相关问题研究显示，平均每例老年患者存在4.8个用药风险问题[2]。因此，降低用药风险的发生是避免医疗风险、提高医疗质量、缩短住院时间，进而节省医疗资源的重要措施。

失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)为前瞻性评估系统流程的方法，作为一种质量管理模式，目前已广泛应用于护理、临床输血、手术、检验、安全用药等的风险管理[3-5]。笔者在本文对FMEA 在用药风险管控方面的研究进展进行综述，重点介绍国内外应用 FMEA 降低用药风险的研究，以期引起医院管理部门关注，充分借鉴国内外学者应用 FMEA 的成功经验，开展用药风险管控研究，保障患者用药安全。

1 FMEA简介

FMEA管控模型于19世纪40年代由美国军方开发，并于19世纪60年代被美国航空航天局用于提高分析的安全性和质量，以结构化和逐步的方法来量化失效风险模式，从而科学实施补救措施。FMEA精髓在于“发生前控制(beforehand preventing)”而不是“发生后补救(remedy afterwards)”，全面考察系统整体工作流程各方面，为持续质量改进提供依据[6]。

FMEA风险评估理论分为确定主题、组建专家团队、失效模式分析、计算风险优先指数、制定干预策略等5个步骤，其中失效模式分析、计算风险优先指数和制定干预策略是关键环节。通过德尔菲法列出系统所有可能的失效模式，之后对识别出的失效模式进行关键分析，通过考虑发生率(frequency of occasion，O)、严重性(severity，S)和可检测性(likelihood of detection，D)，每个风险因素均根据1(最不可能、最不严重、最可检测)到10(最可能、最严重、最不可检测)评分，O、S和D每种失效模式分数乘积获得风险系数(risk priority number，RPN)，可能的RPN值范围是1～1000。RPN值越大，表明给定失效模式的风险越高。根据RPN降序，最严重的失效模式可以通过设计降低风险策略来纠正，在采取措施纠正后，通常会重新计算失效模式RPN，以检查是否存在严重失效的风险模式减少并检查风险缓解的有效性措施。

2 FMEA在用药风险管控中的应用

FMEA在医院安全管理中应用广泛。目前美国医疗卫生机构认证联合评审委员会要求每家评审合格的医院每年应用 FMEA 法至少进行一项前瞻性风险评估项目，用于发现潜在缺陷，避免差错或医疗纠纷发生[7-8]。用药风险管控作为我国医院质量管控的重要组成部分，有效管控用药风险则有利于减少医疗损失，全面提升医疗质量管理水平。FMEA法的前瞻性、互动性、全程化与药事管理的事前筛查干预、事中交互审核、事后反馈优化、全程监督评估等特点不谋而合。因此，合理应用FMEA法有利于增强用药安全性，保证及时处理药品研发、药品应用及患者用药安全过程中存在的各类问题，从而构建可靠的失效模式，对医院质量管控中的各种失效原因进行总结，最大限度降低用药风险发生概率。

FMEA作为一种系统化、全程化及前瞻性管理工具引入我国医疗卫生行业，并在用药风险管控各方面得到广泛应用。主要应用于降低输液风险、减少用药错误、促进合理用药、提升用药安全、优化用药流程、控制制剂工艺风险、改善药品安全储存、降低不良反应等方面。

2.1降低输液风险 静脉输液是临床最常见和快速给药途径之一，一旦发生用药错误，可能产生严重后果，不仅会造成药品浪费和影响某个患者的用药，更可能出现群体性错误，甚至危及患者生命[7-11]。TOSHA等应用FMEA理论评估其所在医院使用静脉输液泵前期的风险情况，有效降低了输液差错发生的可能性，其通过组建涵盖药局、麻醉和护理管理等多个科室的FMEA小组，评估出约200个输液泵失效模式，同时制定了具有针对性的解决策略[9]。樊睿等[10]应用FMEA对静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)工作流程各环节进行风险防范管理，有效减少了工作中的输液风险，促进了儿童用药安全。徐加佳等[12]基于FMEA理论识别 PIVAS不合理医嘱产生的用药风险及可能导致危害的风险环节，并改良工作环节，明显降低了不合理医嘱的发生率和漏审率，提高了不合理医嘱的干预成功率，有效降低了临床输液风险。李霄等[13]运用FMEA规范避光输注药品的管理，使避光输注药品的用药风险值由2881.91降至979.24(P<0.05)，降低了输液风险的发生，使患者受益。

2.2减少用药错误 用药错误是指在医务人员、患者或消费者的控制下用药所造成的药物使用不当或危害患者的可预防事件，主要涉及药品处方、医嘱、标签、包装、术语、调剂、分发、配制、给药、遵嘱性教育、监测监管诸多相关环节。医疗机构中的用药错误种类较多，包括常见处方错误、调剂错误、不合理用药、超说明书用药等，其中不合理用药和超说明书用药造成的用药错误最常见[14]。LAGO等[15]应用FMEA分析来减少小儿病房处方和管理药物中的错误风险，总共确定了37种较高优先级的潜在失效模式以及71种相关的因果关系，RPN最高(> 48)的失效模式主要与计算药物剂量和浓度有关。干预后使高风险失效模式减少了60%。该研究表明FMEA是一种有效的主动风险评估工具，可用于帮助多学科小组了解护理过程并确定可能发生的错误，优先采取补救措施并提高儿童用药安全性。PAREDES-ATENCIANO等[16]通过FMEA风险管控理论识别并分析了药物处方错误，使处方错误减少了22.2%，提高了处方临床安全性。MARTIN等[17]应用FMEA分析麻醉剂用药错误，经过改善注射器标记、优化麻醉药物准备流程以及双人输液前核对检查等干预措施后，每1000剂麻醉剂的中位误诊率从1.56降至0.95(P<0.05)，有效降低了麻醉药品错误率，提高了患者用药安全性。

2.3促进合理用药

2.3.1应用FMEA降低抗菌药物使用率 赵岚等[18]运用FMEA理论干预清洁手术抗菌药物的使用，通过分析引起清洁手术后手术部位感染的危险因素和不合理预防使用抗菌药物的原因，根据影响级别制定相应的对策并落实持续改进措施。结果表明，干预后抗菌药物的预防使用率下降61.52%，24 h内停用抗菌药物的构成比上升34.37%，抗菌药物品种规范符合构成比上升74.60%。落实感染控制措施，持续监测反馈和教育培训，可以降低清洁手术预防抗菌药物使用率。

2.3.2应用FMEA规范临床用药 MALFARA等[19]临床药师对162名儿童进行随访，对1586张处方进行评估，其中12.4%患儿发现了与药物治疗相关的问题，通过FMEA确定16种失效模式可以通过临床药师干预而减少，因此共提出干预措施197项，涉及药物相互作用和治疗监测(34.5%)、药物选择(22.3%)、剂量和频率(16.8%)、处方(13.2%)和给药(13.2%)，共节省15 118.73雷亚尔(合4828.00美元)费用，医疗团队接受了97%的干预措施，其中节省成本较大的干预措施与行政管理有关(39%)。临床药师的干预使与药物治疗有关问题的风险最小化，并有助于降低与医疗处方有关的费用。

2.4提升用药安全 应用FMEA可改善用药安全，具体见表1。

表1 FMEA在提升用药安全管控中的应用

2.5优化用药流程 应用FMEA可优化用药流程，具体见表2。

2.6控制制剂工艺风险 我国新修订的《药品生产质量规范》第二章中提出：药品生产企业应当根据科学方法与经验对生产质量风险进行风险评估[38]。BEG等[39]应用FMEA方法以识别高风险配方和过程参数。对高风险参数应用主成分分析以评估脂质和表面活性剂的类型和浓度对关键质量属性的影响。此外，使用面心立方设计对关键材料属性进行系统优化，并在设计空间中确定优化配方。结果表明，硬脂酸、油酸和聚山梨酯80作为奥美沙坦纳米结构脂质载体的关键材料属性是合适的，响应表面优化有助于鉴定优化的奥美沙坦纳米结构脂质载体制剂，其粒径约为250 nm，ζ电位<25 mV，包封率>75%，体外药物释放在6 h内>80%。释放动力学模型表明药物通过菲克扩散机制释放。这些研究表明，使用多变量统计方法可提高对产品和工艺的了解。此外，已有不少研究者将FMEA方法应用于制剂工艺优化和风险控制，取得了较好效果[40-41]。

2.7改善药品安全储存 郑诚[42]应用FMEA管理模式有效降低了宁波市中医院药品智能化管理过程中的潜在风险，保证了用药安全，科室内除冷柜外增设阴凉柜和遮光柜，改善了药品的存储条件，稳定药品的效价，避免因存储条件不当引起的药品变质甚至毒性反应现象。严格执行药品的效期专人负责制，每个月进行1次有效期检查，发现近效期药品需及时与药库进行沟通。加强与临床科室护理人员沟通，进行药品定期维护知识宣传，避免药物资源浪费。在药品使用管理中，加强药师责任意识，做到双人指纹登录特殊药品柜，并做好交接班。督促医院建立全院联网的不良事件报告系统，输入工号即可实时完成不良反应上报。同时更新完善不良反应上报系统和智能审方系统，减少医疗纠纷，其中管理前RPN 值最高项由192降至36，下降率为81.25%，FMEA管理成果显著。

2.8降低不良反应发生率 药物不良反应管理贯穿整个药品流通环节，从其生产、经营、销售，以及各省、市、县等卫生部门监管开始，直至终端医疗机构临床使用，每个环节的药品管理和监督都有可能影响药物不良反应发生。如何防范于未然是药物不良反应管理过程中不可回避的首要问题，无论是西医的皮试理论，还是中医的治未病思想，均强调防范于未然的重要性。基于此，FMEA 管理模式展现了其实现的合理性及优越性，因而值得推广。李霄等[43]应用FMEA方法降低某院冷链药品不良事件风险发生率，保证了患者用药安全。收集该院冷链药品管理使用中存在的问题并计算RPN值，提出改进措施，实施6个月后总RPN值显著降低(实施前为8242.02，实施后为2882.48)(T值>2.262，P<0.05)，表明该院冷链药品在各部门管理中的问题得到显著改善。茅蕾蕾等[44]研究指出，冷藏药品断链风险主要与温度和时间有关，FMEA的应用可有效量化冷藏药品断链风险，使得9个高风险失效模式的RPN值均降至20分，从而规范药品的冷链管理，降低冷藏药品断链风险，保障药品用药安全。郑比男等[45]应用FMEA优化了药物管理流程，降低了医院药物不良反应发生率。韩冰等[46]应用FMEA和根本原因分析从而提高医院冷链药品管理风险意识，将RPN值由369 分下降到 45 分，药品断链风险点由 29 处下降至4处，断链时间由190 min降至12.5 min(P<0.05)，降低了药物不良事件发生率。

3 讨论

以上研究表明，FMEA适用于用药风险管控研究，并取得了一定的成果，具有适用性强、操作简便的特点，但单一应用FMEA进行用药风险管控仍存在一定局限：①医疗服务标准的不确定性造成了失效模式认知困难。失效模式是FMEA的基础和前提，阐明系统各功能级别全部可能的失效模式，获得失效模式危害程度和发生频率十分重要，而药物治疗以患者 “安全、有效、经济”为中心，具有“提供产品——‘健康’的无形性”“风险的不可预测性”“患者满意度的不可控性”等特点，因此针对不同人群相对特异的药物治疗标准会造成失效模式认知困难，导致医院管理者无法建立符合实际的管控“金标准”，导致药物治疗过程中产生的失效情况难以预知。另外，系统本身的缺陷与失效模式之间难以寻找到明显而有效的关联，其造成的失效模式复杂多样，故导致失效模式危害程度和发生频率更加难以确定。②干预策略制定的主观性较强。在缺乏经验数据的情况下，仅依靠德尔菲(头脑风暴)等方法获得风险评价指数，其在结果的客观性、适用性方面打了折扣[47-49]。FMEA是由相关工作领域的专家共同进行讨论的过程，当针对医疗全过程寻找每一个失效模式，评估风险，提出改进方案时，过度依赖专家组成员的知识经验储备、对风险环节的认知判断、成员间的沟通合作等，会造成研究结果的偏差。因此，专家主观分析制约结果的客观性，在区别失效模式严重程度、可探测度以及发生频率方面可能存在意见不一致，从而造成危害事件的错误定位或遗漏。这类主观性较强的研究策略需要以已经发生的临床数据为牵引，为风险预测与评估提供较为完善的客观依据。③医药行业风险的特殊性。患者疾病种类繁多，情况复杂，患者情况各异，同时还受医院规模、药事管理水平、医学技术局限性、医生诊疗水平差异、医疗成本等影响。繁琐的分析工作之后获得的改进程度小，范围比较局限，不能从整体上把握患者药物治疗目前所有的风险状态，缺乏对整体医疗风险的宏观调控，也让FMEA的顺利实施困难重重。

综上所述，FMEA作为预测和风险防范技术，其在医药领域的应用前景十分广阔。另外有研究表明数据包络分析法(data envelopment analysis，DEA)[8]、根本原因分析(root cause analysis，RCA)[46]、故障树分析(fault tree analysis，FTA)[47]、危害分析和关键控制点(hazard analysis and critical control point，HACCP)、失效模式影响及危害分析(failure mode，effects and criticality analysis，FMECA)[48]等可能是增强FMEA评估能力的有效方法。未来，将FMEA与其他数据提取、风险评估方法、信息化建设等方法进行整合，可使用药风险管控变得易感知、易操作，从而实现用药风险管控规范化、科学化和系统化，为用药风险管控研究提供较完善的理论依据，亦为保障患者用药安全，提高医疗质量和医疗安全，降低医疗成本提供决策依据。

利益冲突：本论文所有作者均无利益冲突。