钟于科，董 博，袁普卫，王占魁，康武林，刘德玉

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院骨病科，陕西 咸阳 712000）

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种全身性的骨骼疾病[1]，主要临床表现为腰背部疼痛、四肢关节痛，且可伴发脊柱畸形、骨折等[2]。由于绝经期女性具有特殊的生理特点，在绝经过渡期内源性雌激素的产生急剧下降，这种下降导致骨吸收细胞（即破骨细胞）活性的增加和随后的骨丢失[3]。中医学认为，绝经期骨质疏松症发病主要由肾脏亏虚所致。现代研究证实，补肾中药与骨吸收具有相关性，而右归丸为古今补肾名方，具有温补肾阳、填精益髓的功效，还可以提高骨密度，改善骨代谢。本研究旨在探讨右归丸对绝经期骨质疏松症的作用机制，以期为中医治疗绝经期骨质疏松症提供新的临床诊疗思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月－2020 年8 月在我院骨科住院部及门诊就诊的绝经期骨质疏松症（肝肾亏虚证）患者78 例作为研究对象，并随机分为观察组和对照组，各39 例。观察组年龄48 ～64 岁，平均年龄（56.93±4.93）岁；病程1 ～12 个月，平均病程（6.01±2.23）个月；对照组年龄50 ～65 岁，平均年龄（57.01±4.89）岁；病程1 ～13 个月，平均病程（5.99±2.42）个月。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。本研究获得本院伦理委员会同意[伦理委员会批号：SZFYIECPJ-2019 年第（23）号]。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》[4]中骨质疏松症相关诊断标准。中医诊断参照《中医病症诊断疗效标准》[5]诊断标准（肝肾亏虚证）。根据月经周期长短标准STRAW（stages of reproductive aging workshop）+10 分期系统[6]，早期绝经过渡期（EMT）：两个相邻月经周期≥7 d，且在后来10 个月内重复出现；晚期绝经过渡期（LMT）：绝经期连续出现2 个周期以上，但＜1 年。绝经期后（PM）：从上一次月经开始，停经连续超过12 个周期。

1.3 纳入标准 符合骨质疏松症中、西医临床诊断标准；均为已绝经的妇女，且绝经2 ～4 年以上，年龄48 ～65 岁；近半年来无感染史、手术史、激素服用史及接受过抗骨质疏松治疗者；未合并肿瘤、免疫系统、神经系统等病变者；所有患者在纳入研究前均自愿签署知情同意书并完成全部治疗，获得有效随访。

1.4 治疗方法 对照组给予阿仑膦酸钠[乐普药业（北京）有限责任公司；规格：10 mg；国药准字H20093343] 口服，每日1 次，每次10 mg，于每天晨起300 mL 温开水送服。为避免药物刺激消化道，服药前后0.5 h 内不宜进食，且服药后0.5 h 内不宜躺卧。观察组在对照组治疗基础上联合右归丸汤剂口服，药物组成：制附子9 g（先煎），肉桂9 g，鹿角胶15 g（烊化），熟地黄30 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，杜仲12 g，山药12 g，山茱萸12 g，当归12 g。分早晚温服，日1 剂，连续服用1 个月。

1.5 观察指标 1）VAS、ODI 评分变化。采用 VAS评价疼痛程度，总分10 分。采用ODI 评分从疼痛程度、睡眠质量、社会生活、旅游、行走状况、提物情况、坐立状况、站立状况、性生活等10 种指标进行评估，每项5 分，总分50 分，各项评分与腰椎功能呈负相关。2）骨密度。用美国Hologic 双能X 线骨密度仪（DXA）检测患者不同时间点髋关节、腰L2—L5椎体的骨密度（BMD）值，DXA 由企晟（上海）医疗器械有限公司提供。3）骨代谢标志物。治疗前和治疗后3 个月，采用生化法和免疫化学发光法测定 NTXI、BGP、β-CTX，所有试剂盒均由北京科瑞美科技有限公司提供，操作方法严格按照说明书进行。

1.6 统计学方法 用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后VAS、ODI 比较 见表1。

表1 2 组治疗前后VAS、ODI 评分比较（± s，n = 39） 分

表1 2 组治疗前后VAS、ODI 评分比较（± s，n = 39） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 VAS ODI对照组 治疗前 7.55±1.52 34.23±3.03治疗后 4.13±0.47# 11.41±2.02#观察组 治疗前 7.82±1.48 34.98±3.18治疗后 2.85±0.52#△ 7.93±1.46#△

2.2 2 组治疗前后髋关节、腰L2—L5椎体骨密度比较 见表2。

表2 2 组治疗前后髋关节、腰L2—L5 椎体骨密度比较（± s，n = 39） g/cm2

表2 2 组治疗前后髋关节、腰L2—L5 椎体骨密度比较（± s，n = 39） g/cm2

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 髋关节 腰L2—L5 椎体对照组 治疗前 0.70±0.16 0.68±0.15治疗后 0.82±0.17# 0.84±0.10#观察组 治疗前 0.67±0.11 0.70±0.14治疗后 0.85±0.16#△ 0.89±0.02#△

2.3 2 组治疗前后骨代谢标志物含量比较 见表3。

表3 2 组治疗前后骨代谢标志物含量比较（± s，n = 39）

表3 2 组治疗前后骨代谢标志物含量比较（± s，n = 39）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 NTXI/（nmol/L） β-CTX/（ng/mL）BGP/（μg/L）对照组 治疗前 61.35±7.62 1.21±0.19 5.86±1.60治疗后 41.20±5.89# 0.90±0.25# 3.32±0.27#观察组 治疗前 61.53±7.52 1.18±0.20 5.76±1.52治疗后 30.13±5.49#△ 0.74±0.22#△ 2.12±0.37#△

3 讨论

《黄帝内经》将骨痿的病因病机首先归于肾虚因素，一方面肾为先天之本，主骨生髓，骨髓的充盈及其所提供的营养可以促进骨骼的生长发育，使骨骼变得更加坚韧有力，不易折损。另一方面，肾阳是命门之火，人体元气之根，精气之舍，能够抵御外邪、宣化精液、温煦机体、营养全身、固摄津液，促进机体骨骼发育，防止骨量的丢失[7]。绝经期妇女肾精亏虚，元气不足，不能充养骨髓，导致骨骼失养，终致“髓消骨损”[8]，即现代医学的骨质疏松症。故“肝肾同源”，肾精亏虚，肝阳失去制约，致使肝阳上亢、肝气郁滞；肾为先天之本，脾为后天之本，绝经后，肾精亏虚，先天不足，致使后天失养，脾胃运化不足，机体骨骼发育缺乏水谷精微滋养发为骨痿。故绝经期骨质疏松症的病机为肝肾脾亏虚，治疗应以补肾填精、健脾益气、补肝养血为法。右归丸出自《景岳全书》，其主要功效为温补肾阳，填精益髓。方中以制附子、肉桂、鹿角胶为君药，取其温补肾阳，益精生血之效；用熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子为臣，以达滋阴益肾，养肝补脾之效，君臣相伍寓阴中求阳之意；再辅以菟丝子、杜仲、当归养血和血，强壮腰膝。本课题前期研究[9]发现：右归丸可诱导骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化，促进成骨细胞成熟，并且抑制成脂分化。亦有研究[10-11]证实，右归丸可有效提高骨密度，改善骨代谢，增加骨小梁数目，促进成骨细胞分化。改善骨组织形态，维持骨吸收与骨形成。

综上所述，右归丸联合阿仑膦酸钠可有效提高绝经期患者骨质疏松症骨密度，改善骨代谢，抑制骨吸收，进一步促进骨形成，缓解患者疼痛，提高生活质量等作用。且疗效优于单纯西药组，值得临床推广应用。