郭舒欣，刘步平，梁启放，齐 劲，欧镭颖，杨艳芳

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510006；2.广州中医药大学公共卫生与管理学院，广州 510006；3.广东药科大学附属第一医院，广州 510030）

不孕症与恶性肿瘤、心脑血管疾病并称影响人类生存的三大疾病[1]，已成全球性的生殖健康问题。近年来，高龄生育群体增加[2]，40 岁以上不孕者直接采用体外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET）治疗渐成共识[3]。然而，作为体外受精-胚胎移植的重要关键环节的取卵术，因牵拉、穿透等操作难免给患者带来疼痛，使用止痛、麻醉等西药虽可减轻疼痛，却出现头晕恶心、脘腹胀痛等不适症状，且其对卵子的质量有无影响尚属未知。目前，采用针刺干预体外受精-胚胎移植取卵术疼痛效果突出，故本研究比较了针刺与西药对体外受精-胚胎移植取卵术清醒镇痛的作用。

1 资料和方法

1.1 文献检索 2021 年2 月10 日电子检索中国知网（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed，检索时限自建库至检索日，检索词中文为题名=“针刺”或“电针”或“针”加“取卵术”加“镇痛”或“止痛”或“疼痛”或“痛”，英文为Title = [“acupuncture” OR “electroacupuncture”]AND [“oocyte retrieval” OR “IVF-ET” OR “IVF”]AND [“pain” OR “ache”]，必要时联系作者、来源方等获取原文。

1.2 纳入标准 同时符合：1）随机对照试验（RCT）；2）干预措施试验组含针刺且对照组不含针刺，对照组为西药；3）结局指标包含VAS 评分、疼痛积分、痛感反应、有效率等。

1.3 排除标准 符合其一：1）重复发表；2）非RCT试验；3）干预措施试验组含针刺且对照组不含针刺，对照组为西药；4）无法获取全文或数据不全。

1.4 文献筛选 文献导入NoteExpress 3.2 软件，由2名利益无关者独立进行，阅读题目、摘要、全文，按上述标准纳入及排除，交叉核对，未达统一时协调一致，必要时邀请第三者以少数服从多数决定。

1.5 资料提取 提取文献的作者、发表年份、研究对象、患者例数、干预措施、结局指标、结局评价时间及随机、分配、盲法、隐藏、数据完整性等方法学特征。

1.6 质量评价 分高风险、低风险、不清楚三级，分别评价随机方法、分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚。

1.7 统计处理 数据输入RevMan 5.3 软件，二分类资料采用相对危险度，连续性资料采用均数差，可信区间为95%，若P＞0.05 且I2≤50 采用固定效应模型，否则采用随机效应模型，P＜0.05 认为差异显著。

2 结果

2.1 文献纳入过程 初次检索共获文献68篇，经查重、阅读题目及摘要、阅读原文剔除不符合标准文献，最终纳入文献10 篇。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入文献10篇、研究10项，涉及患者1 896 例（试验组893 例、对照组1 003 例）。干预措施，治疗组7 篇[4-10]为电针辅助针刺合并西药、2 篇[11-12]为电针辅助针刺、1 篇[13]为针刺合并西药，对照组8 篇[5-12]杜冷丁肌肉注射、1 篇[13]为吲哚美辛塞肛、1 篇[4]为苯二氮口服及阿芬太尼静脉注射。结局指标，4 篇[4,8-9，13]用VAS 评分、2 篇[7,10]用疼痛积分、2 篇[11-12]用VAS 评分和疼痛效应为标准的总有效率、1 篇[5]用疼痛效应为标准的总有效率、1 篇[6]用VAS评分及疼痛积分。针刺取穴主要为百会、三阴交、合谷、内关等体穴及神门、内生殖器、子宫等耳穴。

2.3 纳入研究质量评估 10 研究均为RCT。其中，随机，6项[6-7，9-11，13]用随机数字表，4项[4-5，8，12]提及随机但未描述方法；分配隐藏，2 项[4，11]用分配隐藏（含信封[4]、随机数字[11]各1 项），1 项[5]按取卵日分配存在高风险；盲法均未使用，无法确定是否造成偏倚；偏倚，1 项研究[6]纳入例数与治疗组、对照组的总例数不符且未说明原因，存在高风险；1 项[9]未说明结局评价的时间，可能造成偏倚；1 项[8]2 组杜冷丁的用量不同，造成高风险偏倚。具体见图1。

图1 纳入文献风险评估图

2.4 Meta 分析

2.4.1 VAS 评分 有7 项研究[4,6,8-9,11-13]于术后比较针刺与西药的作用，I2= 94%，P＜0.000 01，用随机效应模型，结果针刺组明显低于西药组（P＜0.01，MD = -1.28，95%CI=[-2.20，-0.37]）。见图2。

图2 针刺与西药干预取卵术VAS 评分比较

2.4.2 疼痛积分 有3 项研究[6-7,10]比较针刺与西药的作用，I2=77%，P＜0.01，用随机效应模型，结果针刺组明显低于对照组（P＜0.05，MD=-1.23，95%CI=[-2.16，-0.30]）。见图3。

图3 针刺与西药干预取卵术疼痛积分比较

2.4.3 总有效率 有3 项研究[5，11-12]比较针刺与西药的作用，I2=94%，P＜0.000 01，用随机效应模型，结果针刺组与西药组无显著差异（RR=1.18，P＞0.05，95%CI=[0.94，1.37]）。见图4。

图4 针刺与西药干预取卵术镇痛总有效率比较

2.5 发表性偏倚分析[14]对其中7 项[4，6，8-9，11-13]以VAS评分为结局指标的研究进行发表性偏倚分析，绘制漏斗图如图5，图形不对称，考虑存在发表性偏倚。

图5 针刺在取卵术中清醒镇痛效果Meta 分析漏斗图

2.6 敏感性分析 互换模型后，VAS 评分及疼痛积分均P＜0.001，2 组具有可比性且结论与前述一致；总有效率P＜0.000 01，2 组具有可比性，但结论较前不一致，说明其敏感性较高，小样本研究对其合并效应量影响较大，Meta 分析的结果不够稳定。

3 讨论

取卵术[15]属于侵入性操作，常给患者造成中度以上疼痛，引发紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，疼痛敏感者甚至因此中断手术，影响[5]卵子质量和体外受精-胚胎移植成功率。针刺[16]通过局部刺激，可激活组织中的感受器或神经纤维，使神经纤维产生有节奏的放电，导致内源性神经递质释放，或抑制内脏伤害性感受器激活、炎性细胞因子释放，同时电刺激[17]可调节疼痛相关蛋白基因的表达、调控信号通路等，从而缓解疼痛。且针刺通过对“神”的调养可平复心情，缓解紧张、焦虑等情绪[18]。本研究最终纳入10 篇文献，Meta 分析显示针刺在清醒状态下降低体外受精-胚胎移植取卵术疼痛的VAS评分和疼痛积分方面优于西药，但镇痛总有效率没有显著差异且敏感性分析显示Meta分析结果不够稳定，提示针刺对体外受精-胚胎移植取卵术清醒镇痛的作用有待进一步验证，临床推广应用仍需谨慎。

本文虽为针刺在体外受精-胚胎移植取卵术清醒镇痛中的应用提供了循证依据，但对照CONSORT 声明和STRICTA 标准尚有以下局限：1）纳入文献量较少，仅有1 篇外文文献，且研究设计和文献报道未严格遵循CONSORT 声明和STRICTA 标准，均不同程度地存在偏倚风险；2）纳入文献试验组干预措施虽然都含有针刺，但穴位选取和操作手法不尽相同，存在较大差别，难以进行更具说服力的亚组分析，可能导致结果偏倚；3）观察比较的结局指标为VAS 评分、疼痛积分、总有效率，但前两个指标均源自主观感受、存在个体差异，总有效率的标准内涵不尽一致，且结局评定的时间点存在差异，因此结果的实际可比性值得关注。