丁俊杰 刘仲娟 蒋燕飞 张建华

变应性鼻炎简称AR，为机体在接触变应原后经IgE介导鼻黏膜非感染的一种慢性炎性病。经多数国内外流行病学调查近来AR患发率呈现上升趋势造成较大疾病负担。AR是耳鼻咽喉科临床上最常见病之一，保守估约全球患AR例数超5亿[1]。在国内经对11个中心城市进行电话问卷调查后统计AR发病率约高达11%，我国每年新增病例约2000万[2]。变应性鼻炎并不属于严重病类别，但具有明显的鼻部和全身不适感，患者的生活质量水平受严重影响。近阶段随变应性鼻炎的患者例数的日渐增多，及该患病群体对该病诊治的要求日益严格，期盼治愈心情，被受更多的人关注。临床工作中鼻科医生对于该病虽然很难做到临床治愈，但是绝大多数能控、能治。尤其针对一些中重度常年性变应性鼻炎（PAR）患者需严格遵照变应性鼻炎诊断标准和治疗指南（2015，天津）的制定[3]，采用鼻用或口服糖皮质激素，抗组胺药物、抗白三烯药物以及变应原特异性免疫治疗，仍有部分患者很难获得良好的控制，表现为反复发作，即“难治性变应性鼻炎”。我们对此类患者实施鼻内镜检查或鼻窦CT扫描技术时多伴鼻中隔部偏曲、下鼻甲肥大等解剖结构异常现象。对其中部分患者采取鼻中隔矫正与下鼻甲成形术联用技术，术后发现这些患者不但鼻塞、头痛症状因解剖结构的矫正得到改善，反复鼻眼部的瘙痒、喷嚏及清水样鼻涕等过敏症状也能缓解。因此，常年性变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲（perennial allergic rhinitis patients with spetal deviation,PARSD）的病人经药物、免疫疗效不理想，我们通过鼻中隔矫正与下鼻甲成形术联用，在术后再给予药物治疗，效果满意，具体操作如下。

资料与方法

1 临床资料

在江苏大学附属上海市第八人民医院2016年1月～2018年6月期间，经筛选符合诊断标准的耳鼻咽喉科的伴有鼻中隔偏曲的中重度PAR病人60例，为本研究对象。其男性35例，25女性例，年龄18～60岁范围，平均（25.7±9.4）岁，病程3年。鼻中隔偏曲类型：“C”型偏曲36例，“S”型偏曲15例，其他类型9例，所有纳入的相关人群均于术前签署知情同意书，由医院医务处及医院伦理委员会批准通过，准予实施试验方案。

纳入标准及排除标准

纳入标准 按变应性鼻炎诊疗指南（2015年，天津），同时入选标准需满足如下条件：①年龄大于等于18岁；②与变应性鼻炎诊疗标准[4]相符，症状≥4d/周且连续4周；③经鼻窦CT确诊患有鼻中隔偏曲；④症状明显或严重，对生活质量产生影响；⑤经药物和（或）免疫救治中其效果不理想，或不能坚持药疗和（或）免疫疗法。

排除标准 ①与入选标准不符；②鼻息肉、鼻腔部位乳头状瘤等鼻腔占位病变；③2周内用鼻内激素或口服糖皮质激素、抗组胺药、抗胆碱能药及β受体阻滞剂；④3个月内行免疫疗法；⑤孕妇或其他患有全身系统性疾病患者；⑥同时心理障碍的患者。

2 手术方法

所有纳入者按三线减张法实施鼻中隔偏曲矫正术，经鼻内镜直视沿鼻中隔的皮肤黏膜交界的稍后方处，作一个弧形切口，与鼻中隔方形软骨尾端部位分离开，在鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合，鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴或颚骨鼻嵴结合各部位形成前后下三条受力线，形成核心受力区，对应处条状软骨和骨质切除，解除张力，切除局部嵴突或棘突、分离黏骨膜后作前宽后尖锲形切除[4]，若前上方软骨仍存留偏曲，使鼻中隔软骨凹面有“王”形划痕为了将偏曲表面张力消除。下鼻甲骨的处理根据术前CT的影像学表现，采取下鼻甲骨部分切除或下鼻甲骨骨折外移术，并在鼻中隔黏膜切口部位进行缝合，共2针，双侧鼻腔在术毕后需及时填塞止血海绵，术后24～48h取出填塞物。

3 疗效评定

①比较患者术前、术后鼻甲黏膜嗜酸性粒细胞浸润情况、全血嗜酸性粒细胞绝对值变化。②以问卷调查（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ）模式调查鼻结膜炎生活质量，比较术前术后生活质量水平。③对术前术后症状采用视觉模拟量表（visual analogue score,VAS）评分，进行组间数据的统计差异。

4 统计学分析

使用SPSS 17.0统计软件进行数据处理分析。病人全血嗜酸性粒细胞绝对值用±s示，采取独立样本t检验；对病人术前术后生活质量评分，使用配对t检验进行统计学分析；对术后总有效率（%）行×列表χ2检验，随术后时间延长，其疗效变化有无显著性差异。

结果

对组内资料实验开始共计68例，疗后手术半年5例脱落，以电话方式反馈，其3例因工作选择移民，2例因工作因素不能定期随访；术后1年又有3例脱落，2例至外省市居住，1例失访，最后完成1年有效统计结果60例，本研究主要对有完整资料的60例病人进行评分后统计。术后部分者有变应性鼻炎发作，发作期施加抗组胺药（口服或鼻用）控制病情，缓解期立即停用，评分前2周也需停用。

1 全血嗜酸粒细胞绝对值和下鼻甲黏膜嗜酸粒细胞显微镜高倍视野下计数

术前、术后6月，其中黏膜嗜酸粒细胞计数采用每张切片随机选择5个视野，于高倍视野下进行EOS计数，取平均值。因取材的限制，取得患者同意，我们于术前及术后6月分别鼻内镜下取下鼻甲黏膜组织标本观察，全血EOS绝对值计数采用空腹静脉血。两组间相比，其具有较大差异（P＜0.01），见表1。

表1 60例PARSD患者全血及下鼻甲黏膜嗜酸性粒细胞（EOS）计数比较

2 比较术前术后60例病人VAS评分（包括鼻塞、鼻痒、喷嚏、鼻涕、眼痒及流泪6项,每项10分，总分60分），结果显示术后1月、6月及12月患者鼻塞、鼻痒及喷嚏等症状均得到显著缓解，与治疗前比，组间差异大，具有统计学意义（P＜0.05），患者症状单项评分及总分均小于术前评分，见表2。

表2 术前后60例病人进行VAS评分比较（±s）

表2 术前后60例病人进行VAS评分比较（±s）

注：t1为术后1月与术前比较，t2为术后6月与术前比较，t3为术后12月与术前比较，三者P值均小于0.05，均具有显著性差异。

治疗阶段 VAS评分 t值 P值术前 38.95±6.58 - -术后1月 9.30±3.49 t1=30.84 ＜0.05术后6月 9.71±2.87 t2=31.60 ＜0.05术后12月 10.65±3.51 t3=29.39 ＜0.05

3 采用鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）予以比较评分对术前术后随访期间的调查结果表明了单项得分均较术前显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3及图1。

表3 60例PARSD患者治疗前后RQLQ评分比较（±s）

表3 60例PARSD患者治疗前后RQLQ评分比较（±s）

注：t1为术后1月与术前比较，t2为术后6月与术前比较，t3为术后12月与术前比较，P、P2及P3为相应P值。

时间 鼻部症 眼部症术前 3.71±0.87 1.55±0.70术后1月 1.23±0.60 1.04±0.64术后6月 1.01±0.48 1.25±0.59非鼻眼症2.81±0.85 0.94±0.57 0.87±0.67行为问题 睡眠障碍 情感障碍 活动受限2.93±0.61 2.68±0.95 1.90±0.58 2.90±0.68 1.97±0.55 1.05±0.45 0.98±0.45 1.13±0.50 1.48±0.35 1.12±0.35 0.88±0.51 0.93±0.61术后12月 1.53±0.64 1.46±0.68 0.99±0.35 1.68±0.54 1.15±0.49 0.91±0.75 1.18±0.57 t1 18.18 4.17 14.15 9.05 12.01 9.71 16.24 t2 21.05 2.54 13.88 15.97 11.94 10.23 16.70 t3 15.63 0.71 15.34 11.89 11.09 8.09 15.02 P1 0.0060 0.0068 0.0054 0.0050 0.0034 0.0034 0.0042 P2 0.0038 0.0058 0.0075 0.0020 0.0020 0.0043 0.0062 P3 0.0068 0.4624 0.0020 0.0049 0.0040 0.0094 0.0054

图1 60例PARSD患者治疗前后RQLQ评分比较

讨论

变应性鼻炎为耳鼻咽喉科临床上的一种常见多发性病，其病发率均呈大幅上升趋势，但该病发病机制尚未明确，多数学者认为是一个多因素、多环节、多步骤的过程。现有手段治疗效果有限，给临床医生带来较大困扰[5-7]。2015版变应性鼻炎诊断和治疗指南中指出了辅助治疗的AR病人，治疗方法主要包括2种类型：其一经改善鼻腔通气功能为主要目的下鼻甲成形术[8-11]以及与降低鼻黏膜高反应性为目的切断其副交感神经部位[12-16]。临床工作中发现部分难治性PAR患者，伴鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大等解剖结构异常。我们通过对PARSD患者行鼻中隔矫正联合下鼻甲成形术，改善其鼻腔通气功能，发现术后全血嗜酸性粒细胞绝对值、下鼻甲黏膜单倍视野嗜酸粒细胞个数均较术前明显减少，其差异有显著统计学意义（P＜0.01）。对本组患者行VAS评分，结果显示术后1月、6月及12月患者的鼻塞、鼻痒及喷嚏等症状均得到显著缓解，与治疗前比，差异存在显著性（P＜0.05）。术后1月、6月及12月对患者行RQLQ评分，结果显示除外术后12月眼部症状评分（P>0.05），其余对7个生活质量方面指标评分，与术前比均表明呈下降，已明显有效改善术后病人生活质量。

本研究对伴有鼻中隔偏曲的难治性变应性鼻炎有良好的临床疗效，考虑原因可能有两点：第一，鼻中隔矫正术能破坏分布在鼻中隔筛前神经副交感神经纤维，部分切断后直穿于筛骨垂直板筛前神经的副交感神经，经愈合形成瘢痕，阻断了神经反射，降低了感觉神经功能，缓解血管扩张，降低腺体分泌量及炎症介质的进一步释放，变应性鼻炎症得到缓解。第二，下鼻甲为功能性鼻瓣区重要组成，为鼻阻力重要决定性因素之一，也为变应原入鼻腔后首要达到部位，亦为鼻黏膜浆液腺分布较密集区。若伴鼻腔内解剖结构发生异常使入鼻腔变应原更易于在鼻腔内聚集，易于增加接触变应原机会同时阻碍药物充分入鼻腔内，然后到达有效部位使治疗效果不佳。

本文采用鼻中隔矫正与下鼻甲成形术联用能有效减容下鼻甲，拓宽总鼻道，鼻阻力下降，鼻腔结构调整[17]，同时降低该部位对特异性变应原敏感程度，且能有效保护鼻腔黏膜假复层纤毛柱状的上皮处，在鼻腔内降低抗原物滞留机会。

虽然本组病例统计一年显示有明确的疗效，但随着时间的延长，少部分早期的病例术后近2年有复发，表现为喷嚏、流涕及鼻塞等临床症状，这部分病例辅以药物治疗能有效控制临床症状，且生活质量较术前明显提高，这可能与AR复杂的神经-免疫调节机制有关[18，19]。

结论

对于目前临床以药物治疗或特异性免疫治疗效果不佳并严重影响生活质量的AR患者，如同时伴有鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大，可以适当放宽手术指针，同时在手术中可适当扩大黏膜的剥离范围。但是手术的长期有效性性需要更多的临床病例、更长时间的随访周期以及对AR发病机制进一步的深入研究。