黎庆辉 朱江 肖斌

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV），俗称“耳石症”，是外周眩晕性疾病中最常见的一类，国外报道占眩晕门诊的17%～20%，国内大概为30%～50%，终身发病率约为2.4%，在前庭性眩晕患者中的发病率约为20%～30%[1]。该病女性好发，男女比例为1∶1.5～1∶2.2，患者大多数为中老年人群，且随着年龄的增长发病率也呈增加趋势[2]。目前国内外学者对该病的治疗公认以手法复位为主，且大多数BPPV患者通过耳石手法复位均能获得较好的疗效。

手法复位是通过头位变化，使异位的耳石在重力作用下运动，经半规管开口返回椭圆囊而达到治疗目的。因其操作简便、无创、高效而成为BPPV的首选治疗方法。但对于症状典型而变位试验阴性、无法确定分型以及侧别的患者，因其具有自愈性，故在排除其他眩晕疾病后，采取药物治疗或观察等待、同时进行心理安抚的治疗方法，并嘱定期门诊或电话随访。目前，国内外对BPPV自愈患者的研究报道相对较少，但这类患者在临床上并不少见，其中很大一部分患者在首次就诊时可能已经自愈，若临床医师对此类患者关注不够，则可能导致误诊或过度检查，从而造成医疗资源的浪费，也增加了患者的经济负担。因此，本文将对这一类BPPV自愈的患者分别从性别、年龄、病程及复发等方面进行总结分析，了解该类患者的临床特征，探讨影响其自愈的相关因素及可能的相关机制。

资料与方法

1 临床资料

1.1 研究对象及分组

本次研究选取2018年6月～2019年8月在重庆市江津区中心医院耳鼻喉科门诊就诊的以典型位置性眩晕为主诉的患者，经详细的病史询问、查体及影像学检查排除其他眩晕性疾病，最终符合纳入标准的BPPV患者167例。其中109例为符合典型BPPV诊断（2017年）标准[1]、并通过耳石手法复位治愈的BPPV（典型BPPV组），58例为主诉典型但变位试验阴性、排除其他眩晕疾病、且短期随访未再发作眩晕的患者,最终诊断为BPPV临床自愈（BPPV自愈组）。所有患者均符合以下纳入标准：①反复发作的短暂性眩晕；②发作时间通常不超过1min；③病史询问发现患者主诉曾有特殊的头位变化（如仰卧翻身、起床、卧倒、抬头或低头）时出现的眩晕；④耳鼻咽喉专科检查、影像学检查及听力学相关检查排除中耳、内耳及中枢病变的其它眩晕性疾病。

1.2 典型BPPV诊断标准

参考2017年我国中华医学会《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》[1]

1.3 BPPV自愈组患者入组标准

①询问病史符合BPPV诊断；②就诊时虽主诉有典型的位置性眩晕病史，但来院后进行至少2次以上的位置试验为阴性（未诱出眩晕及特征性眼震）；③对于可能因反复处于激发头位导致的疲劳现象而出现的假阴性患者，均于次日再次复查位置试验后进一步确定；④排除其他疾病。所有患者定期电话随访。

2 位置试验

包括较常用的Dix-Hallpike试验、侧卧试验(side-lying test)及仰卧滚转试验(supine roll test)，当患侧判别较为困难时，还可选用低头-仰头试验(bow and lean test)、坐位-仰卧位试验(1ying-down test)、假性自发性眼震(pseudo spontaneous nystagmus)、眼震消失平面(null points)等加以辅助判断。

2.1 Dix-Hallpike试验（DHT）

患者取坐位，观察有无自发性眼震，头转向一侧45°，迅速仰卧，与水平面呈30°角，观察记录有无眩晕及眼震（包括潜伏期、时程、强度及方向）；同法检查对侧。

2.2 仰卧滚转试验(supine roll test,SRT)

患者取仰卧位，头抬高30°，根据患者病情或检查者习惯先向一侧（左侧或右侧）快速转头90°，观察并记录有无眩晕及眼震（包括潜伏期、时程、强度及方向）；同法检查另一侧。

3 治疗方法与随访

对变位试验阳性的BPPV患者，根据不同半规管类型选择相应的手法进行复位治疗，初诊时最多行2次复位治疗。复位前行变位试验检查，每次治疗结束后嘱管结石患者健侧卧位，嵴顶结石患者患侧卧位。治疗后3d、1周嘱患者来院复查，复诊时如诊断患者治愈，则不再行治疗，随后每周电话随访1次，若均未再发作，每月随访1次，直至6个月；如果初次复位后3d来院评估疗效为改善或无效，则根据情况可再次复位，但最多2次，然后同前复诊随访。随访开始时间从最后一次复位后达到治愈的日期开始，随访期间观察记录所有患者的复发情况，患者再次出现眩晕症状或位置试验阳性，则判定为复发。

对于变位试验阴性的BPPV患者，因无法确定半规管类型及侧别，不能行手法复位治疗，故采取药物、心理安抚或自愈性观察。但考虑到变位试验存在假阴性可能，我们对所有阴性患者在就诊后第二天进行电话问诊，进一步确定后入组。然后每周定期电话随访或嘱其门诊复查随诊，同时告知患者在病情变化或眩晕加重时立即就诊。在随访期间若患者连续一周均未再出现眩晕及相关症状，则判断为BPPV完全自愈，此后每月随访1次，直至6个月。若随访中，患者再次出现眩晕或位置试验阳性，则判定为复发。

4 疗效评估标准

参考我国2017年中华医学会发布的BPPV诊断和治疗指南。疗效评价时间：即时评估（初始治疗完成后1d）；短期评估根据本科室以往诊治经验，以初次治疗后3d及1周为本次研究的短期评估节点；长期评估1月、3月、6月。疗效分级：痊愈（位置性眩晕或眼震完全消失）；有效（位置性眩晕或眼震减轻，但未消失）；无效（位置性眩晕或眼震未减轻，甚至加剧或转为其他类型的BPPV）。统计患者随访期间眩晕复发次数，计算复发率=复发（例）/总例数×100%。

5 统计学方法

结果

167例BPPV患者，其中男55例（32.9%），女112例（67.1%），男∶女为1∶2.0，女性发病率明显高于男性。典型BPPV组男女比例为1∶2.2（34/75），BPPV自愈组男女比例为1∶1.8（21/37）。两组均女性患者多见，但性别分布无显著差别（P＞0.05）。年龄范围16～88岁，典型BPPV组平均年龄54.7±14.7岁，BPPV自愈组平均年龄54.2±16.7岁，两组患者年龄采用独立样本t检验（t=0.18，P=0.856），两组之间年龄差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入研究的所有患者中，109例符合典型BPPV诊断（2017年）标准，通过手法复位治愈；58例位置试验阴性（男21例，女37例）随访后诊断为BPPV临床自愈，总自愈率34.7%，男性自愈率38.2%（21/55），女性自愈率33.0%（37/112），男性自愈率较女性偏高，但无统计学差异（χ2=0.43，P=0.512）。

两组患者首次就诊时发病时间多数在2周以内，但BPPV自愈组患者首诊时发病时间占1～2周的比例较BPPV典型组高，分别为36.2%和13.8%，两组患者在病程分布上差异具有统计学意义（χ2=11.71，P=0.003）。

随访结束时，典型BPPV组复发1次的有9例，复发2次2例，复发2次以上1例；BPPV自愈组复发1次的有12例，复发2次5例，复发2次以上2例。自愈组的复发率明显较典型BPPV组高，差异具有统计学意义（χ2=11.846，P=0.001）。此外，在随访过程中还发现典型BPPV组复发与首诊时发作累及的半规管有可能不同，复发患者中有4例次与初诊时发作累及的半规管相同，另外复发12例次均与初诊时不同，提示复发时可发生在双侧耳，累及半规管不确定性较大，与原发半规管的关系可能不大。

讨论

1 关于研究中自愈患者的选择

表2 两组患者的复发率比较（例，%）

BPPV是由头部位置改变引起椭圆囊耳石脱落并移位至半规管所致，是临床最常见的前庭周围性疾病，该病持续时间短，由于本身具有自限性，呈“良性”预后，即使不接受治疗大多数患者也会在一定时间内自行缓解,尤其是水平半规管BPPV可较快地自行缓解[2-4]。有文献报道BPPV发病1个月后，约有20%的患者可自行恢复，3个月时可达50%[5]，因此，观察随访也可作为BPPV的一种初选“治疗”方法，可待其自愈[3，5]。但考虑到医学伦理及国内医患关系问题，我们临床医生很难对确诊的BPPV不采取治疗而等待其自愈。因此，国内关于BPPV自愈方面的研究相对较少。本次研究中的BPPV自愈组，虽然询问病史符合BPPV诊断，但因位置试验阴性，无法判断病变侧别及半规管类型，从而无法行相关手法复位，与患者及家属讲明情况后，予以口服药物、心理安抚和眩晕有关的健康宣教，嘱其门诊随访，在随访过程中，排除其他眩晕疾病进一步确定后入组。

2 关于自愈机制的探讨

国外有学者曾提出，BPPV按病程可分为3种，即自愈型、反复发作型、持续型[6，7]，其中自愈型最常见，多数能在数周或数月内自行缓解。关于自愈机制，有两方面学说：一是脱落的耳石微粒能被内淋巴液及前庭暗细胞吸收；二是耳石微粒在患者头部运动中自行消失或通过体位活动偶然间自行回位。结合本研究，我们更为支持前一种机制学说。首先，因畏惧症状体位，几乎所有的BPPV患者在发病期间都会主动避免可能诱发眩晕的体位，大多数患者不敢妄动，这就使得耳石通过自身运动自行复位的可能性减少。

另外，一些研究表明内淋巴液中钙离子的浓度能影响脱落的耳石在其中的吸收，在实验条件下，内淋巴作为一种钙含量较低液体，能在20h内迅速溶解较大的耳石，且实验表明耳石的溶解速度随着内淋巴液中钙离子浓度的增加而明显减慢，当钙离子含量增加至500umol/L时，耳石的溶解就会停止[8]。但在生理条件下，由于嵴顶结构、扩散屏障、耳石粘附、微血栓等因素，耳石的吸收速度会慢很多[7]。Lee等[9]研究证实骨质疏松是导致BPPV发病的一个相关危险因素。目前有相关研究认为老年围绝经期女性由于雌孕激素分泌减少，导致骨钙流失、骨质疏松，钙代谢失衡，进一步引起内耳淋巴液中游离钙浓度的增加，从而导致移位脱落的耳石难以自行吸收或溶解[10，11]。雌激素水平下降还会导致血液粘度增加，微血栓形成，血管灌注压下降，耳内血供不足，内耳微循环障碍等，进而影响耳石在椭圆囊及球囊中的粘附力，使得耳石易于脱落。这或许是BPPV在中老年女性中容易高发，且自愈率较男性偏低的原因之一。

国内外流行病学发现，BPPV高峰发病年龄为40～60岁，女性多见，男女比例1∶2.2[2]。本研究中男女比例为1∶2.0，平均55.2岁，与已报道的流行病学数据相符。本文中有58例患者位置试验阴性，自愈组与非自愈组在年龄分布及性别上无明显统计学差异，但在病程分布上差异明显，可能提示位置试验阴性与患者未及时就诊、等待时间过长导致耳石开始自行缓解有关。此外，两组虽均以女性发病多见，但自愈组女性比例相对偏低，且自愈率较男性低，结合BPPV相关自愈机制，推测可能是女性激素水平改变引起体内骨密度降低、内耳钙失衡，从而影响脱落的耳石吸收有关。

3 影响自愈的相关因素

国外一项前瞻性研究显示[12]，457例BPPV患者中，自愈患者的发生率有33.5%（153/457），且在男性、正常骨量及未服用舒必利的患者中自愈发生比例更高。从症状出现到完全自愈的时间来看，在一周内自愈的有4%，一个月自愈的有18%，6个月自愈的有42%，一年为51%，且一年后这个比例虽有增加但无统计学意义。多元回归分析发现影响自愈时间的相关因素包括性别、年龄以及是否患有高血压，结果表明50岁以下未患高血压的男性患者更早自愈。

此外，不同类型的BPPV其发病机制不同，其自愈性也有差异[13]。Moon,Sekine等[14，15]报道水平半规管BPPV比其他类型的BPPV具有更高的自愈率,分析其原因考虑是水平半规管内自由漂浮的耳石碎片因头部自然运动易自行复位。Imai等[16-18]研究表明后半规管BPPV的自愈时间为39±47d，水平半规管BPPV的自愈时间为16±19d，水平半规管BPPV患者的自愈时间比后半规管BPPV患者更短，而进一步的研究发现水平离地型眼震BPPV的自愈时间为13d，比水平向地型眼震BPPV的自愈时间更短。不同类型的BPPV自愈时间存在差异，考虑可能与耳石类型（游离耳石或粘附耳石）、受累半规管的解剖位置及耳石器官病变的程度相关。

BPPV虽有自限性，但有相当比例的患者在治愈后复发。最近的国外一项大宗病例长期随访研究显示，大多数BPPV复发发生于BPPV愈后1年之内，特别是首次发作后6个月内[19]。而本研究中我们观察到自愈组的复发率较典型BPPV组明显增加，且差异具有统计学意义，究其原因，笔者怀疑自愈组的患者因未经复位治疗，可能游离的耳石溶解不完全或者重新移位至其他半规管所致，但复发之前患者已对其产生习服和适应，达到临床治愈。另外，本研究中BPPV自愈组的病程较非自愈组长，或因自愈组患者就诊时病程已相对较长、发作时未及时就医相关，从而也说明手法复位可以缩短患者的自然病程、加速患者康复，是临床上最直接有效的治疗手段。

4 自愈型BPPV的鉴别

关于临床诊治，对于符合诊断标准的BPPV，因其症状典型且可通过位置试验确诊，故不难诊断和治疗，但对于那些以位置性眩晕为主诉但位置试验阴性的患者，我们需考虑到有自愈型BPPV的可能，从而避免过多不必要且昂贵的辅助检查，减少患者的经济负担。需注意鉴别以发作性短暂性眩晕为临床表现的前庭阵发症、前庭性偏头痛等疾病。前庭阵发症被认为是血管神经交互压迫引起，临床表现为前庭蜗神经受到刺激而诱发的头晕、失衡、不稳等症状，其发作频率可逐渐增多，每月数次或每日数次，甚至可达每日百次以上，与体位改变无关，部分患者MRI可见血管神经异常，该病不能自愈，抗癫痫药物如卡马西平可控制减少其发作。而自愈型BPPV一般在发病初期便可有自愈的表现。另外，与BPPV不同的是，前庭性偏头痛的眩晕发作往往持续时间短，易复发，常伴有偏头痛的病史或表现，发病年龄偏年轻化。

近十年来，国内外学者对前庭医学领域广泛关注，目前对BPPV 的诊断和治疗虽已相对成熟，但国内外对该疾病的认识仍在不断探索中，对于不典型BPPV的诊治仍存在困惑。本文对BPPV自愈患者的临床特征进行了对比分析，但影响BPPV自愈性的相关因素包括发病类型、年龄、性别、伴随疾病等，还需要大样本的进一步观察研究和相关性分析，以指导临床实践，尽可能减少不必要的医疗支出，最大程度预防BPPV的发生，减轻患者的医疗负担。