■ 朱西敏 胡银环 李得和 张泽苗 吴晓悦

2020年9月，国家卫生健康委医政医管局出台《关于深入学习贯彻习近平总书记2020年中国医师节重要指示精神进一步加强医务工作者队伍建设的通知》，指出要改善医务工作者工作条件和环境，科学测算工作负荷，合理配置工作人员，避免医务工作者长期超负荷工作[1]。现阶段，我国医院85%的医生每周工作时间在40个小时以上，医生群体在总体上的心理耗竭等级显著高于企业职工[2]。陈新月等[3]通过调查发现，62.6%的医生自感工作负荷过重。高工作负荷不仅会影响医生生理和心理状况，产生疲劳、职业倦怠等不良状态，继而影响医疗质量[4]，最终可能会导致医疗事故危害患者安全。

1 医生工作负荷

Hooey等[5]将工作负荷定义为人类操作员为完成任务要求所达到的需求。Hart等[6]认为工作负荷不是一种固有属性，而是从任务的要求、执行任务的环境和操作人员的技能、行为和感知之间的相互作用产生。一般在医疗卫生文献中，工作负荷是通过客观的、生理的和主观的测量来量化。主观工作负荷一般是使用主观量表进行测量，常用的是美国航天局的NASATLX量表和SWAT量表；客观工作负荷一般是计算工作量、工作时间等来测量；生理的工作负荷是监测医务人员的生理指标如心律、脑电波等。本研究中，医生工作负荷不仅是医生客观的工作量，还包括这些工作量所带来的心理感知体验，即主观工作负荷和客观工作负荷。

工作负荷和职业压力是威胁所有组织工作人员健康的两个因素[7]。Holden等[8]研究表明，主观工作负荷与制造错误的可能性之间存在显著的正相关关系。而且，高水平的工作负荷不仅会诱发职业事故，还会增加抑郁、职业压力和职业倦怠的患病率[9]。当医生生理和心理状态均受到不良影响时，患者安全就会面临大的挑战。医生工作负荷的增加也会给医院带来不良的影响。Elliott等[10]发现工作负荷增加可能会降低医疗效率和增加医院成本。Garcia-Lacalle[11]研究了医生活动与患者满意度的关系，发现医生工作负荷会影响患者对医院的意见，继而会影响医院的管理决策。

2 主要利益相关者

Freeman[12]将利益相关者界定为“任何能够影响组织目标的实现或受组织目标实现影响的个人和团体”。因此，本研究从“双向影响”和“拥有相关利益”两个方面来界定利益相关者。医生工作负荷的利益相关者是指对医生工作负荷有某种利益诉求，能不同程度上影响医生工作负荷，或受到医生工作负荷影响的个人、群体或机构。本研究在实地观察医生日常工作和检索相关文献后，确认了医生、患者、护士、医生助理、医院及管理者、卫生行政管理部门和中国医师协会作为主要的利益相关者等各利益相关者的目标、资源、利益关联程度和立场，见表1。

表1 医生工作负荷的利益相关者分析

3 工作负荷优化对各利益相关者的影响

医生工作负荷优化对医生的影响显而易见。调查发现我国医生自评健康状况好的医生比例非常少，且工作负荷越高，职业倦怠越明显[13]。工作负荷优化可以减轻医生生理和心理压力，改善疲劳、倦怠等不良状态，提高医生的工作积极性和工作满意度，从而使医生利益需求得到满足，实现个人价值。Ozkan等[14]研究表明，心理负荷与尴尬迹象和人际关系敏感度之间存在显著正相关。医生工作负荷降低，对于其处理医患关系、医护关系都有积极的影响。减轻医生的工作负荷一方面可以促使医生提供更有价值的服务，改善患者的就医体验，一方面医生将避免了超负荷的工作，降低发生错误的可能性，患者安全可以得到更好的保证，满足患者的利益诉求。医师协会作为医生团体的利益发言人和维护者，与医生的利益诉求基本一致，因此工作负荷的优化会为医师协会带来积极的影响；医师协会可以通过向政府相关部门提出意见以及积极争取相关活动来影响医师工作负荷。

医生工作负荷优化可能会增加护士自身工作负荷。从医生的角度，非医疗行为工作，如维持诊室内或病房秩序等属于医生任务中无价值的部分。如果这类工作交给护士，无形增加护士的工作量。文献研究发现临床护士感知的工作负荷水平比较高，需要较高强度的努力程度和体力工作[15]，因此不能单纯地将医生的这类工作任务移交护士以减轻医生工作负荷。我国医生助理是指在医生或其他专业医护人员的直接或间接监督下，协助完成医务及相关服务的医院工作人员[16]。医生助理职责范围包括辅助医生记录病历、向患者解释注意事项等[17]，使医生能够专注于患者诊治，减少行政文件书写、各种电子系统的操作等。而目前我国医生助理普及度不高，专业性不强，更多的是学生、护士承担这一部分工作。医生和医生助理的工作量是此消彼长的关系，医生工作负荷优化，必定会使医生助理的专业要求提高，职责范围增大，相应的工作压力也会增大。

医院及管理者要保证医生工作积极性，帮助其职业发展和实现职业利益诉求。一方面，医生工作负荷优化会增加医院的医疗效率，提高医院的绩效，促进医院可持续发展；而且医生的积极性会影响患者的满意度，可以提升医院的形象。另一方面，医生工作负荷优化会带来医院人事结构调整、制度变化，需要耗费医院资源，增加医院运营成本。而其带来的积极影响短期无法可见，需要管理者综合衡量成本和效益做出重要的决策。卫生行政管理部门通过制定政策和对医院的管理以影响工作负荷，政策方向决定了医生工作负荷优化的策略。

4 医生工作负荷优化策略建议

4.1 重组医生工作任务，优化工作流程

观察发现，门诊医生在一次接诊中，大部分时间花费在间接的患者诊疗任务，如文件记录、系统操作等，会给患者带来“交流时间太短”的感觉，影响患者就医体验。因此重组医生工作任务（如减少他们的行政任务），优化工作流程（任务授权）可以帮助医生调整时间和精力的分配，专注在患者本身和病情诊断上，可以与患者建立更多的信任并与患者建立更亲密的关系，提供高价值的医疗服务。对医生而言，可以花费更多的时间和精力在专业技能的提高上，实现个人价值，提高成就感。中断管理是优化工作流程的一个重要方向。史小英等[18]研究消化内分泌科医生的中断频率是7.7次/小时，而且研究表明工作流程中断会增加医生的精神工作负荷[19]。因此，改进流程中断的现状对减轻医生工作负荷有积极作用，对护士和医生助理来讲也能够调整其工作任务和完善专业角色的发展，实现连续工作，提高工作效率。

4.2 提高医生情绪智力，调整精神工作负荷

精神心理工作负荷的减少对医生而言更有价值。精神工作负荷是医生绩效压力、心智需求、时间压力等综合表现形式，缓解医生的精神负荷可以改善医生出现的情绪、认知、判断、思维等方面的问题。预防心理精神工作负荷的一个方式就是提高情绪智力。情绪智力定义为识别、理解和调节个人和他人情绪的能力，并使用这些信息来指导思想和行动[20]。有研究显示提高情绪智力在护士中的重要性[21]，对护士的身心健康、工作满意度和护患关系质量有强烈的影响，并增加了团队合作和专业间关系[22]。情绪智力的提高可以缓解工作倦怠[23]，减少精神负担。鼓励医院针对医务人员定期组织情绪智力等课程的教育培训，掌握情绪管理的方法，如调整呼吸、情绪转移等，以适应高精神负荷的工作任务。提供对医务人员的教育培训不仅可以改善自身的身心状态，还可以促进医务人员和谐关系和提高团队合作意识[24]。

4.3 完善团队支持结构，提高团队合作的效率和质量

目前，国际上很多医院已经开始展开团队诊疗或者针对危机处理的团队支持结构项目的研究，以减少人因错误。我国也有部分医院开始研究医生助理或者医护合作团队的干预对提高医疗质量和减轻工作负荷的有效性。研究表明，在高风险和高强度工作环境中一起工作的团队所犯的错误要少于个人[25]。合理的团队支持结构可以帮助任务分担，实现团队成员的有效分工，而且团队合作实现了责任风险的分担，不仅减轻了医生的工作量还缓解了精神工作压力。

4.4 内外部协调配合，为优化医生工作负荷提供支持

医生工作负荷优化除了要依靠医院内部的积极推动以外，还需要医院外部的卫生行政管理部门和医师协会的协调配合。医院及管理者采取各类措施优化工作负荷实现都需要医院外部政策环境的稳定和支持，卫生行政管理部门决定了优化医生工作负荷的完善程度。而且，还需要医师协会从医生角度发声，积极宣传和组织。因此，医院内外部的协调配合，既保证了内外环境的稳定，还能够调动各方积极性，是重要的助推力量。