庞婕，吴晓雯，孙莹，杨广胜

(徐州医科大学附属连云港医院药学部，连云港 222000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床常见呼吸系统慢性病。随着全球人口老龄化的加剧以及日益严峻的空气污染问题，COPD在世界范围内发病率、死亡率和致残率居高不下[1-2]。其不仅是世界各国共同关注的公共卫生问题，亦成为阻碍全球经济发展的重大社会问题。规范化的慢病管理(chronic disease management，CDM)，特别是长效管理对于改善COPD患者临床症状、降低急性加重风险及再入院率、提高生活质量起着关键作用，同时能有效减少医药费用支出，减轻家庭及社会的经济负担[3-4]。在COPD患者CDM中完善药师服务模式，可有效提升管理效果，而采用何种药学服务模式是各国药师不断探索的话题。本研究拟将标准规范、质量可控的药学监护作为路径管理的主要内容，为探索可行的CDM模式提供参考。

1 资料与方法

1.1研究资料 入选标准：①第一临床诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组制订的《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)》或慢性阻塞性肺疾病全球倡议(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)2018年修订版；②合并其他临床诊断在住院期间不需要增加特殊治疗，合并用药不会对研究疗效产生干扰；③既往有COPD病史；④年龄40～80岁；⑤具备正确的理解和沟通能力，能够完成评价量表；⑥知晓病情并自愿参加。排除标准：①合并支气管哮喘、肺大泡、肺外感染性疾病、恶性肿瘤等终末期疾病以及其他需要增加特殊治疗的疾病；②首次诊断为COPD；③无法完成评价量表；④不愿意配合。共选取2018年1—6月徐州医科大学附属连云港医院呼吸与危重症医学科住院COPD患者210例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各105例。研究方案经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者签署知情同意书。

1.2研究方法 对照组患者接受常规临床诊疗；治疗组患者在常规临床诊疗基础上纳入COPD药学监护路径(表1)，由临床药师进行监护管理。COPD药学监护路径实施前与专科医师和护师充分沟通，修正路径内容并剔除与医护重复工作项目。将COPD药学监护路径划分为高峰期、缓解期、稳定期、出院前、随访期5个时间段，两组患者观察周期均为12个月。患者可选择药学门诊或微信视频方式随访，治疗组患者用药指导前采集评价量表信息。

表1 COPD药学监护路径

1.3观察指标

1.3.1吸入制剂使用评分 药师制订沙美特罗替卡松(商品名：舒利迭)、布地奈德福莫特罗(商品名：信必可)、噻托溴铵(商品名：速乐)3种吸入制剂吸入技术评估表。各种吸入制剂评估表依据装置和药物特点对操作步骤(装药、呼气、吸药、屏气、漱口)，注意事项，吸/呼气流控制，疗效判断以及日常存贮等设置20项评分项目，每个项目1分，分值范围0～20分，分值越高表示吸入技术熟练程度越高。

1.3.2用药依从性评分 采用Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)评估患者有关COPD治疗用药依从性情况。MMAS-8问卷包括遗忘、粗心、减药或停药、坚持服药计划以及按时按量服药难易程度等8个项目，每个项目1分，分值范围0～8分，分值越高依从性越好。

1.3.3肺功能指标 肺功能观察指标包括第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、FEV1% (FEV1%=FEV1实测值/ FEV1预计值×100%)和FEV1下降速度(△FEV1=FEV1入院前-FEV1出院后12个月)，采用德国Jaeger公司MasterScreen型肺功能仪检测。

1.3.4急性加重/住院次数 随访期内急性加重<2次或未住院治疗判定降低未来急性加重风险。

1.3.5临床有效控制率 采用COPD患者自我评估测试问卷(COPD assessment test，CAT)评估疾病对患者健康情况的影响程度。CAT问卷包括患者咳嗽、咯痰、胸闷、耐力、家务、外出、睡眠、精神8个项目。CAT≥2分差异/改变量判定临床症状减轻。临床有效控制率(%)=临床症状减轻病例数/总病例数×100%。

1.3.6ADR发生率 ADR发生率(%)=发生不良反应病例数/总病例数×100%。

2 结果

2.1基本信息 12个月随访期内，对照组和治疗组各5例患者退出，样本总体流失率4.8%。最终对照组和治疗组各100例患者完成随访。两组患者人口资料(性别、年龄、居住地、文化程度、护理者、付费方式)和疾病资料(COPD病史、吸烟史、生物燃料暴露史、家族史、肺功能分级和综合评估分组)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2研究结果

2.2.1吸入制剂使用评分 治疗组患者实施药学监护路径管理后，3种吸入制剂使用评分显著高于本组入院前和同期对照组，均差异具有统计学意义(P<0.01)。采用重复测量方差分析从时间和组两个维度对3种吸入制剂使用评分进行分析，结果显示，3种吸入制剂在不同时间、组别之间存在显著差异，时间和组别之间存在交互效应。见表2。

表2 两组吸入制剂使用评分

2.2.2用药依从性评分 治疗组实施药学监护路径管理后用药依从性评分显著高于本组入院前和同期对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。采用重复测量方差分析从时间和组别两个维度对用药依从性评分进行分析，结果显示，不同时间、不同组别用药依从性差异有统计学意义，时间和组别之间存在交互效应，见表3。

表3 两组用药依从性评分

2.2.3肺功能 治疗组出院后12个月FEV1%显著高于本组入院前和同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组出院后12个月FEV1、△FEV1比较，差异无统计学意义，见表4。

表4 两组肺功能相关指标比较

2.2.4急性加重/住院次数 治疗组出院后12个月急性加重次数≥2次/住院≥1次患者显著少于本组入院前1年和同期对照组，均差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组急性加重/住院次数比较

2.2.5临床有效控制率 治疗组出院后3，12个月临床有效控制率显著高于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组临床有效控制率比较

2.2.6ADR发生率 出院12个月内，对照组患者发生ADR18次，口腔溃疡发生频次最高；治疗组发生ADR3次。两组患者出院12个月内ADR发生率差异有统计学意义(P<0.01)，见表7。

表7 两组ADR发生率比较

3 讨论

肺部吸入治疗直接作用于靶器官，起效迅速且全身暴露量少，在COPD患者的系统治疗中发挥着关键作用。吸入技术的优劣直接关系到治疗效果、疾病预后及费用支出。COPD患者吸入技术的培训至关重要，需要反复教育和确认[1]。因此本研究将吸入制剂管理作为药学监护路径重点内容。目前国内外医疗工作者对吸入技术培训的重视程度以及吸入技术掌握的熟练程度参差不齐[5-6]，导致医护很难承担起COPD患者吸入技术培训工作。而老年患者由于记忆力减退，手口协调能力降低，文化水平普遍不高等诸多因素，导致其不容易掌握吸入用药技巧，吸入制剂使用错误率较高[7]。本研究中，60岁以上老年患者占95%。针对上述问题，临床药师改变过去传统单一的口口教育方式，借助信息化手段，向患者及其家属推送3种吸入制剂操作视频和宣传单，一起拆装吸入装置，借助训练哨锻炼来控制气流速度等，实施多元化的教育方式。针对老年患者易遗忘、接受程度低等特点，自创“三天宣教法”：临床药师连续3 d对同一个患者实施吸入技术指导，从药师主动演示和患者被动接受，逐渐过渡到患者主动复述和药师查漏补缺，确保患者真正掌握吸入要领。

用药依从性低是COPD患者CDM中最常见的问题之一。WHO统计数据显示长期坚持用药的COPD患者比例约为50%[8]。研究表明[8-9]，患者年龄、独居、吸烟、付费方式、文化程度、精神状态、疾病认知、医护指导、联合用药、ADR耐受等诸多因素都会影响COPD患者用药依从性，而长期评估主要看患者对疾病的认知程度和稳定期主观感受。呼吸困难、胸闷气喘是COPD患者稳定期最重要的主观感受，戒烟指导、吸入教育、肺康复锻炼等可有效改善上述症状。目前鲜有药物治疗能有效改善患者用药依从性，因此本研究将影响依从性的因素分解为药学监护内容，通过实施药学监护路径来提高患者的用药依从性。

COPD患者FEV1下降速度为每年47～69 mL，显著高于健康成年人(每年17.6～19.6 mL)下降速度。吸烟会导致患者FEV1下降速度加快，死于COPD的风险增加，而戒烟以及规律吸入长效支气管扩张药可有效缓解气流受限，延缓患者肺功能恶化进程。近年来国内有多项关于干预措施对COPD患者肺功能影响的研究，结果差异较大。本研究中药学监护路径的有效干预措施对患者FEV1%改善有积极意义，这与其他研究结果一致[10-12]。治疗组患者FEV1和△FEV1指标变化差异无统计学意义，与文献[13-14]的研究结果一致。肺功能指标的研究结果差异考虑与各研究中纳入患者的分组构成不同、实施监护的内容有别以及人为因素等有关。

临床药师对患者ADR的监护工作持续整个治疗过程，并延续至随访阶段。ADR监测工作包括常规监测和重点监测。常规监测是针对患者所用药品的常见不良反应(发生率在1/100～1/10)的监测；重点监测是结合患者病情针对个体化不良反应的监测。吸入糖皮质激素(inhaled glucocorticoid，ICS)会带来声嘶、口腔念珠菌感染和肺炎等概率增加。患者即使掌握标准吸入技术，仍有>80%药物残留在口咽部[15]，因此吸入治疗后充分深漱口教育显得至关重要。经过临床药师有效监护，治疗组中仅有2例发生口腔溃疡。

在我国，医院目前仍是COPD管理和防治的主要场所，临床药师是患者药物治疗和管理过程的重要接触点。本研究中，临床药师通过实施COPD药学监护路径，在疾病的预防、治疗管理和健康教育等各个环节中都发挥了重要作用。COPD药学监护路径的管理模式既体现了临床药师的工作内容，又量化了临床药师的工作价值，为临床药师参与COPD患者CDM模式提供参考。