李林 何久盛 张浩

胫腓骨骨折是临床常见的骨折类型，近年来呈上升趋势[1]。手术方式是影响术后康复效果的主要因素之一，切开复位内固定是常用方法，但由于骨折常合并开放性损伤，软组织条件相对较差，导致治疗难度增加，且清创、固定或包扎等任一环节处理不当均可造成骨折难以愈合并引起感染等严重并发症，不利于开展切开复位内固定手术。微创治疗逐渐成为临床发展趋势[2-4]。微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)可进行间接复位并经皮置入钢板完成骨折断端固定操作，从而达到生物学内固定的效果，可减少软组织损伤[5]。微创内固定系统(less invasive stabilizing system，LISS)钢板作为具有良好生物学稳定性的新型内固定钢板，在股骨、胫骨及转子间等部位骨折治疗中均已获得广泛应用[6-8]。本文研究LISS钢板结合MIPPO技术在胫腓骨骨折中的应用情况及其对病人围术期指标和术后关节功能恢复的影响。

对象与方法

一、对象

2016年10月～2019年10月我院胫腓骨骨折病人92例。按就诊时间为顺序编号并采用随机数字表法均分为两组，每组各46例。观察组男性25例，女性21例，年龄18～74岁，平均年龄(43.95±10.27)岁。交通意外伤19例，高处坠落伤10例，暴力击打伤17例，骨折AO分型包括42A型9例、42B型25例和42C型12例，开放性骨折32例、闭合性骨折14例，开放性骨折中Gustilo分型Ⅰ型13例、Ⅱ型14例、Ⅲ型5例。对照组男性29例，女性17例，年龄20～76岁，平均(45.13±10.82)岁，致伤原因包括交通意外伤17例、高处坠落伤14例和暴力击打伤15例，骨折AO分型包括42A型10例、42B型21例以及42C型15例，开放性骨折29例、闭合性骨折17例，开放性骨折中Gustilo分型Ⅰ型12例、Ⅱ型10例、Ⅲ型7例。两组年龄、性别、致伤原因及骨折分型等比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)经X线等检查结果确诊；(2)年龄18～80岁；(3) 单侧骨折；(4)病人及家属均知晓本研究并签署同意书。排除标准：陈旧性骨折；骨质疏松等病理因素所致骨折；伴骨结核、肿瘤或骨髓炎等病变；合并感染或恶性肿瘤等基础疾病；伴免疫功能或凝血障碍；合并严重系统性疾病或其他手术禁忌证；伴患肢畸形、手术或外伤史；合并神经肌肉系统病变；伴认知功能障碍导致术后无法配合完成康复训练。本研究经医院伦理委员会审核并批准。

二、方法

1.手术方法：观察组采用LISS钢板结合MIPPO治疗。仰卧位，行硬膜外阻滞麻醉，在患肢大腿根部留置止血带，彻底清创和消毒后对骨折断端进行间接复位并以克氏针临时固定，采用C臂机检查复位效果。根据病情选取骨折近端或远端作2～3 cm小切口，骨膜外分离软组织，形成软组织通道后置入LISS钢板，C臂机透视下观察钢板位置及骨折复位情况，调整满意后于钢板近端和远端分别采用1枚加压螺钉进行固定，再次透视确认无误后根据骨折部位和类型置入2～4枚锁定螺钉，然后清洗创面并闭合切口。对照组采用切开复位内固定进行干预，术前准备均同观察组，根据骨折部位合理选择手术体位，彻底清创后于骨折位置作纵切口并依次分离软组织和骨膜，充分暴露骨折断端并进行复位，然后根据病人病情采用6孔或8孔普通钢板进行加压固定，清洗创面并闭合切口。两组术后均给予常规抗感染治疗并进行康复锻炼，随访术后骨折愈合情况和关节功能。所有病人均由同一名医师主刀完成手术。

2.观察指标：(1)围术期指标：记录两组手术时间、切口大小、术中出血量以及住院时间。采用X线检查评估两组术后骨折愈合情况，判断标准为病人未见明显异常症状、骨折部位无压痛或叩击痛，且X线可见连续性骨痂线[9]。(2)应激指标：采集两组病人术前及术后第1天和7天外周静脉血3 ml，采用ELISA法检测前列腺素E2(PGE2)水平，采用放射免疫法检测病人皮质醇(Cor)水平，采用高效液相色谱法检测去甲肾上腺素(NE)水平。(3)关节功能：采用膝关节功能评分(HSS)[10]，分别于术后3、6和12个月时对关节功能恢复情况进行评估，根据得分分别记为优、良、中和差四个等级并比较两组优良率。(4)并发症发生率：观察两组病人术中及术后1年内感染、延迟愈合和畸形愈合等并发症。

三、统计学方法

结果

1.两组围术期指标及骨折愈合时间比较见表1。观察组手术时间、切口大小、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组围术期应激指标比较：两组术后第1天和第7天血清PGE2、Cor和NE水平明显升高，术后第7天较第1天明显降低，且观察组术后第1天血清PGE2、Cor和NE水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期应激指标比较

3.两组术后3个月关节功能恢复情况比较：两组术后3个月时关节功能优良率分别为82.61%和63.04%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后3个月关节功能恢复情况比较(例，%)

4.两组术后12个月关节功能恢复情况比较：两组术后12个月时关节功能优良率分别为93.48%和86.96%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后12个月关节功能恢复情况比较(例，%)

5.两组并发症发生情况比较：观察组切口感染，骨髓炎和延迟愈合发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组并发症发生率分别为13.04%和30.43%，差异有统计学意义(P<0.05)，其中切口感染者予以清创后重新包扎，内固定松动者拆除内固定并改用外固定支架，骨髓炎在抗感染治疗基础上进行闭式冲洗引流，所有病人经过积极处理后均明显好转。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较(例，%)

讨论

复位内固定是骨折基本治疗手段，不仅可精确复位骨折断端和增强固定稳定性，同时还有利于减轻骨折部位血运损伤，为术后早期开展康复训练创造条件[11]。一般认为，MIPPO技术具有更符合保护骨折部位血供的原则，较传统手术具有明显微创优势，但是否能完全取代后者还需要更多临床研究证实[12]。

MIPPO通过较小切口建立软组织通道即可完成钢板置入操作，结合C臂机进行透视和调整，可获得良好复位和固定效果，同时最大限度减轻软组织和骨膜损伤，保护骨折断端正常血供，不仅有利于促进术后康复，对减少术后并发症也有积极作用[13]。LISS是将带锁髓内钉和生物学接骨板相结合形成的新型微创内固定系统，根据骨骼解剖形态设计的LISS钢板可于骨折远近两端进行锁定，即便对不稳定性骨折也具有良好固定效果，同时还可经微创切口置入，减轻软组织和骨膜损伤[14]。我们将LISS钢板与MIPPO结合用于胫腓骨骨折病人的治疗，手术时间、切口大小、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间较切开复位内固定均有改善，与周文魁等[15]报道结果大致相近。目前，可与MIPPO联合应用的内固定钢板类型较多，其中LISS钢板利用螺钉和固定器可增加成角稳定性，对旋转、拉伸或弯曲造成的剪应力具有良好对抗作用，同时无需紧贴骨面，避免了传统切开复位内固定对骨膜分离和加压造成的额外损伤，有利于保护骨折部位血流灌注，为骨折恢复创造良好生物学环境。

疼痛和应激是影响骨折术后康复的重要原因，既往研究认为，应激反应可导致机体内分泌、循环和免疫等各器官系统生理功能异常，而疼痛不仅让病人对早期康复训练存在畏难情绪，还容易形成焦虑或抑郁等不良心理状态，对术后康复造成不利影响[16]。本研究结果表明，LISS钢板结合MIPPO治疗胫腓骨骨折可有效减轻术后应激反应，利于维持机体生理活动正常，并促进病人早期实施康复训练。毕然然等[17]研究认为，超早期康复干预对促进踝关节置换术后肌力和关节活动度恢复有积极作用。本研究分别采用MEPS或HSS评估病人术后关节功能显示，术后3个月时观察组优良率为82.61%，较对照组63.04%明显升高，而术后12个月时两组优良率分别为93.48%和86.96%，表明LISS钢板结合MIPPO治疗胫腓骨骨折长期疗效与切开复位内固定手术相当，但关节功能恢复速度具有明显优势，其主要原因与观察组手术创伤和应激反应水平较低，术后可更早开展康复训练紧密相关。本研究两组并发症发生率分别为13.04%和30.43%，表明LISS钢板结合MIPPO有利于降低术后并发症风险，这是病人术后关节功能恢复速度更快的重要原因，其中观察组切口感染、骨髓炎和延迟愈合发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义，可能与样本量偏小有关，还有待后续扩大样本量进行探讨。

综上所述，LISS钢板结合MIPPO治疗胫腓骨骨折具有明显微创优势，有利于促进骨折愈合和关节功能恢复，同时减少手术并发症。