李杰锋

(河南神火集团总医院 内科，河南 商丘 476600)

粘连性肠梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)属于肠梗阻的常见类型，发病率约占肠梗阻总数的60%，其中80%发生与腹部手术有关[1]。积极正确处理AIO是当前临床研究的重要课题。目前，AIO的治疗集中于保守治疗及手术治疗，保守治疗可缓解腹痛、腹胀、呕吐等症状，但其无法松解粘连组织，导致疾病反复发作，手术治疗包括开腹肠粘连松解术及腹腔镜肠粘连松解术，然而开腹肠粘连松解术存在创伤大、炎症应激反应明显、并发症多等问题，严重者可引起新的粘连，增加术后复发风险。腹腔镜肠粘连松解术具有创伤小、视野开阔、并发症少等优点，现已逐渐应用于AIO治疗[2]。目前关于两种术式的研究集中于胃肠功能、并发症等，鲜少关注其对机体炎症反应的影响。因此，本研究收集83例AIO患者的临床资料进行回顾性分析，从炎症因子、手术相关指标、并发症等方面分析两种术式的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2018年8月至2020年8月河南神火集团总医院收治的83例AIO患者的临床资料进行回顾性研究。(1)纳入标准：①经CT、MRI等影像学技术确诊；②经保守治疗无效；③具备手术指征；④距上次手术时间超过1 a，腹部手术史≤2次。(2)排除标准：①精神疾病；②重要器官器质性病变；③凝血机制障碍；④处于妊娠期或哺乳期；⑤血液系统疾病。根据手术方案将83例患者分为腹腔镜组(42例)和开腹组(41例)。腹腔镜组：男25例，女17例；年龄22～65岁，平均(43.52±4.49)岁；病程1～5 a，平均(3.02±0.89)a；粘连类型为8例肠管与切口粘连，13例网膜与切口粘连，16例肠管间粘连，5例肠管腹膜网粘连。开腹组：男21例，女20例；年龄20～65岁，平均(41.99±5.58)岁；病程0.5～5 a，平均(2.71±0.95)a；粘连类型为10例肠管与切口粘连，11例网膜与切口粘连，13例肠管间粘连，7例肠管腹膜网粘连。两组年龄、性别、病程、粘连类型等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法两组入院后均接受纠正酸碱失衡、维持水电解质平衡、补液、禁食、灌肠等对症处理。腹腔镜组：接受经腹腔镜肠粘连松解术治疗，气管插管全麻，根据术前卧位及影像学检查结果选取合适穿刺点，一般为脐部下缘距原手术瘢痕至少6 cm处、肠道无明显扩张区，气腹压控制在13～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放入穿刺套管，顺着穿刺套管放入腹腔镜，探查腹腔，确定粘连程度、范围，以此建立2～4个其他操作孔，电凝剪或超声刀切断粘连纤维束带或大网膜，钝性及锐性结合分离肠管间粘连，无损伤钳子分离腹部与肠管粘连，注意保护肠管。若患者需进行肠切除术，先于腹部做一2～3 cm切口，将肠管提出腹腔，行切除处理，术后充分冲洗创面，确定小肠无破裂后，于创面涂抹透明质酸钠。开腹组患者接受开腹肠粘连松解术治疗，气管插管全麻，仰卧位，于腹正中做一切口，直视下明确肠梗阻部位、粘连程度等，以锐性及钝性结合方式分离粘连处，修复损伤肠管、浆肌层。若有无法分离小肠，切除处理，彻底止血后，冲洗引流，常规放置引流管，闭合切口，透明质酸钠涂抹创面。术后根据患者病情给予其抗感染、止痛等支持治疗。

1.3 观察指标(1)手术相关指标。记录手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、拔尿管时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、腹痛程度等。以视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估术后3 d腹痛程度，总分10分，分值越低腹痛程度越轻。(2)炎症因子水平。分别于术前和术后1、3、5 d采集2 mL清晨空腹静脉血，以3 000 r·min-1速率离心15 min，取上清液，以酶联免疫吸附试验测定血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，由检验科医生参照上海酶联生物科技有限公司提供试剂盒说明书操作。(3)并发症。记录两组肠瘘、切口感染、小肠损伤、腹膜炎等并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术相关指标腹腔镜组术中出血量少于开腹组，术后下床活动时间、拔尿管时间、胃肠功能恢复时间、住院时间短于开腹组，腹痛程度评分低于开腹组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 炎症因子水平术后1、3 d两组PCT、TNF-α、IL-6水平均高于术前，且腹腔镜组低于开腹组(P<0.05)；术后5 d两组PCT、TNF-α、IL-6水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组PCT、TNF-α、IL-6水平比较

2.3 并发症腹腔镜组并发症发生率低于开腹组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

资料显示，腹部手术中14%～17%的患者2 a内便可出现AIO，表现为阵发性腹痛、便秘、腹胀等，多通过保守治疗来控制临床症状，但部分患者保守治疗无效，病情多反复发作，需采取手术治疗[3-4]。开腹肠粘连松解术是治疗AIO的常用手段，可有效解除粘连、梗阻，控制疾病进展，但仍存在不足之处，其一是手术切口大，机体创伤及应激反应明显，其二是腹腔暴露范围广泛，异物污染风险高，大大增加术后再粘连风险，其三是自原腹部手术切口进入腹腔，极易损伤与腹壁粘连的肠管，诱发肠外瘘，影响术后康复[5]。

近年随着医学技术不断完善与改进，腹腔镜肠粘连松解术逐渐应用于AIO治疗，相比于开腹肠粘连松解术，具有以下4点优势：(1)通过2～4个操作孔实施手术，且各操作孔直径不足1 cm，手术切口小，术中出血量少，机体创伤及应激反应相对较小；(2)腹腔镜具有放大作用，可直接、清楚观察肠管与腹部粘连程度，提高手术精准度，降低肠管浆基层损伤风险，减少并发症；(3)手术切口取距原手术瘢痕至少6 cm处、肠道无明显扩张区，避开原切口部位，减轻腹壁粘连肠管损伤，减少小肠损伤、肠瘘发生情况；(4)闭合环境下展开手术操作，可降低异物污染风险及再粘连发生率。本研究结果显示，腹腔镜组并发症发生率低于开腹组，提示腹腔镜肠粘连松解术可降低AIO患者并发症发生率。本研究还显示，腹腔镜组术中出血量少于开腹组，术后下床活动时间、拔尿管时间、胃肠功能恢复时间、住院时间短于开腹组，腹痛程度评分低于开腹组，这与黄丽霞等[6]研究观点相近，说明腹腔镜肠粘连松解术较开腹肠粘连松解术创伤小，更利于患者术后恢复。两组手术时间比较无差异，考虑这与术者经验、样本量等有关。

现有研究证实，机体应激反应与手术创伤呈正相关，可作为评估患者术后机体康复重要指标[7]。手术创伤是重要应激源，可诱发强烈应激反应，刺激免疫系统，引起过度炎症反应，释放大量炎症因子，进而影响手术进程，影响患者术后康复。TNF-α由单核-巨噬细胞产生，适量TNF-α具有抗感染、免疫调节作用，过量TNF-α可诱发并加剧机体炎症反应，导致多器官组织损伤；IL-6属多功能细胞因子，主要功能为诱导T细胞增殖分化，调节应激反应及免疫反应等，可广泛参与创伤修复全过程；PCT属急性时相蛋白，正常情况下其水平较低，当机体出现创伤时升高[8-9]。本研究统计手术前后IL-6、TNF-α、PCT水平发现，术后1、3 d两组各血清指标均高于术前，且腹腔镜组低于开腹组，说明腹腔镜肠粘连松解术对AIO患者炎症应激影响较小，考虑与手术创伤小有关。同时发现术后5 d两组IL-6、TNF-α、PCT水平趋于术前，提示手术所致创伤均为一过性，并不会产生长期影响。

综上所述，腹腔镜肠粘连松解术应用于AIO患者，有助于改善手术相关指标，降低并发症发生率，且对机体炎症反应影响较小。仍需注意的是，腹腔镜肠粘连松解术虽具有众多优点，但仍无法完全代替开腹肠粘连松解术，特别是粘连严重、腔镜探测困难、分离困难者，需中转开腹。建议临床实际中严格把握两种手术应用适应证及禁忌证。