付振伟

(新郑市人民医院 耳鼻喉头颈科，河南 郑州 451100)

鼻中隔偏曲是由外伤、占位性病变等引发的鼻腔功能障碍疾病，患者临床出现鼻塞、鼻出血、头痛等症状，还易诱发鼻息肉、鼻窦炎等疾病，影响患者日常生活[1]。目前，临床以手术矫正为主，其中经鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术是临床常用的治疗方式，可矫正鼻中隔偏曲位置，减轻鼻阻塞症状，恢复鼻腔正常功能[2]。鼻内窥镜下三线减张鼻中隔成形术是根据鼻中隔软骨顺应性生长情况，最大程度保留鼻中隔软骨及骨质，减少并发症的手术方式[3]。但目前临床针对上述两种术式在鼻中隔偏曲中的治疗效果尚无统一定论。鉴于此，本研究将探讨鼻内窥镜下不同手术方案治疗鼻中隔偏曲的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2020年10月于新郑市人民医院实施经鼻内窥镜鼻中隔偏曲矫正术治疗的39例患者的临床资料，纳入A组。另收集同期实施鼻内窥镜下三线减张鼻中隔成形术治疗的39例患者的临床资料，纳入B组。A组：男22例，女17例；年龄35～60岁，平均(46.95±3.47)岁；病程2～7 a，平均(4.06±0.85)a；鼻中隔偏曲部位为前部15例，中部14例，下部10例；鼻外伤18例，占位性病变21例。B组：男24例，女15例；年龄36～61岁，平均(47.01±3.50)岁；病程2～7 a，平均(4.00±0.82)a；鼻中隔偏曲部位为前部13例，中部15例，下部11例；鼻外伤20例，占位性病变19例。两组性别、年龄、病程、鼻中隔偏曲部位、病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准和排除标准(1)纳入标准：①符合《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[4]中鼻中隔偏曲的诊断标准；②凝血功能正常；③无手术禁忌证；④检查前24 h停止所有鼻腔用药；⑤临床资料完整。(2)排除标准：①术前2周有急性上呼吸道感染史；②合并鼻腔恶性肿瘤；③既往有鼻部手术；④患有精神疾病；⑤合并心、肝等重要器官功能障碍。

1.3 手术方法

1.3.1共同处理措施 两组患者术前均接受常规鼻窦CT、纤维鼻咽镜检查，根据患者病变范围、身体素质、精神状态等情况选择适宜的麻醉方式。

1.3.2A组 接受经鼻内窥镜鼻中隔偏曲矫正术治疗，操作如下。患者取平卧位，头部稍微垫高，行全身麻醉，在左侧鼻中隔前缘使用10 g·L-1利多卡因行局麻，麻醉后，经鼻内窥镜下选择鼻中隔左侧的黏膜交界处的前方做一弧形切口，先分离鼻中隔黏骨膜，后经切口后方行纵向切开，分离鼻中隔软骨。在不损伤对侧黏膜情况下，分离对侧黏骨膜。游离并切除偏曲的软骨。若偏曲部位在软骨与骨交界处，完全游离偏曲软骨后，再分段式切除软骨。若在单一的鼻中隔骨嵴部位偏曲，可经棘突前部做切口，分离黏骨膜后，切除偏曲的骨性支架。术中操作时，注意预防损伤鼻腔黏膜。切除偏曲部位后，常规清洗手术鼻腔并复位鼻腔黏膜，再修正切除的软骨，表面覆盖黏骨膜。最后间断缝合手术切口，常规填塞鼻腔(使用膨胀海绵填塞)，手术后48 h取出鼻腔填塞物，清洗鼻腔。术后给予患者抗生素以预防感染。

1.3.3B组 采用鼻内窥镜下三线减张鼻中隔成形术治疗，操作如下。患者采取平卧位，行全身麻醉后，使用利多卡因对鼻中隔前端凹面、后端、鼻前庭内侧壁行局部浸润麻醉。利用鼻内窥镜探查鼻中隔，以左侧鼻中隔皮肤、黏膜的交界前方约2 mm处，做一个“L”形切口，切口的下方到鼻底后，再向后延伸，切开黏膜、软骨膜，并分离切口侧鼻中隔的黏软骨，保证软骨与筛骨垂直板、上颌骨鼻脊与梨骨的交界处充分暴露。随后，在切口的后方2 mm处纵向切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜，保持对侧黏软骨膜完整，向后方分离。咬骨钳咬除3条线形骨条，同时咬除软骨尾端的垂直软骨条，咬除软骨与筛骨垂直板结合部分的筛骨垂直板齐前垂直的骨条，咬除偏曲的梨骨、上颌骨鼻嵴与腭骨鼻嵴及其基底部的水平软骨条。若鼻中隔软骨仍有偏曲，可自凹面做井字形半层切开，起到拉直软骨的作用，留有的骨质如仍有偏曲，则保留偏曲的软骨及骨质。术后常规缝合切口，填塞鼻腔，术后48 h取出填塞物，清洗鼻腔，术后常规抗感染。

1.4 观察指标(1)记录手术时间、术中出血量，住院时间。(2)术前、术后3 d应用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]评估患者鼻腔通气程度的主观感受，0表示鼻通气度最佳，10分表示鼻通气程度最差，分数越低，鼻通气程度越好。(3)术前、术后 1周应用鼻声反射仪(E.Benson Hood Laboratories Inc，型号Eccovision)检测患者鼻腔容积(nasal cavity volume，NCV)水平。嘱患者屏住呼吸10 s，使用计算机记录NCV水平，使用20 g·L-1麻黄碱滴鼻液收缩鼻腔20 min后，重复操作2次，以获得稳定记录。应用鼻气道阻力仪(英国GM公司，型号NR6)检测患者鼻气道阻力(nasal airway resistance，NAR)水平，注意测试期间，指导患者保持全身放松，周围环境安静，检测环境温湿度适宜。检测中根据患者前鼻孔缘形状、大小选择适宜的鼻探头，以达到密封鼻腔，又不会促使鼻翼变形的目的。(4)记录患者术后是否出现鼻中隔血肿、鼻背塌陷等并发症。

2 结果

2.1 围手术期指标与A组比较，B组手术、住院时间更短，术中出血量更少(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 鼻腔通气程度术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，两组术后VAS评分均降低(P<0.05)；两组术后VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后VAS评分比较

2.3 鼻阻力情况术前，两组NCV、NAR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，两组术后NCV升高，NAR降低(P<0.05)；两组术后NCV、NAR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组手术前后鼻阻力情况

2.4 并发症A组发生鼻中隔血肿4例，鼻背塌陷3例，鼻中隔穿孔1例；B组发生鼻中隔血肿1例。B组并发症发生率[2.56%(1/39)]较A组[20.51%(8/39)]低(χ2=4.522，P=0.034)。

3 讨论

鼻中隔偏离鼻中线向一侧或两侧弯曲，可引起鼻功能障碍，影响患者身心健康，目前临床以恢复偏曲部位、改善鼻腔通气功能为主要治疗原则[6]。因此，选择适宜的手术治疗方式尤为重要。

鼻中隔偏曲矫正术主要是矫正偏曲的鼻中隔，可恢复鼻腔正常结构，缓解临床症状，而鼻内窥镜下三线减张鼻中隔成形术是在鼻中隔方形软骨的尾端处黏膜做标准半贯穿切口的手术方式，可确保鼻背骨性和鼻尖软骨支架的稳定。上述两种方式均为临床治疗鼻中隔偏曲常用的手术方案。本研究中，B组手术、住院时间较A组短，术中出血量较A组少，B组并发症发生率较A组低。这表明与鼻中隔偏曲矫正术比较，鼻内窥镜下三线减张鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲可缩短手术时间，减少术中出血量和并发症。鼻中隔偏曲矫正术手术过程中需要去除的骨性组织较多，易增加术中出血量，导致术野不清晰，对患者损伤较大，尤其对上颌骨嵴、梨骨嵴等部位处理时，可能会损伤黏膜、上颌动脉中隔支等部位，导致手术时间延长[7-8]。此外，鼻中隔矫正术中通过扩大、延伸矫正、重建范围，切除弯曲的软骨及骨质，可保留鼻中隔的支架与硬度，保留鼻腔结构，改善临床症状[9]。鼻内窥镜下三线减张鼻中隔成形术在治疗过程中对黏膜及骨质的损伤较轻，可最大程度保留鼻中隔的软骨、骨质，减少手术操作引发的鼻背塌陷、鼻中隔穿孔等并发症发生风险。手术中切口的选择性较大，对于无显著偏曲的患者，术中不用进行软骨切口、分离对侧黏软骨膜，继而有效缩短手术时间，减少术中出血量，最大程度避免双侧鼻中隔黏膜撕裂[10-11]。对于中隔软骨，不用行大块切除操作，主要切除造成偏曲的压力线部位，可最大程度保留鼻中隔软骨支架，继而有效预防术后鼻中隔软弱[12]。

鼻中隔是鼻瓣区的重要组成部分，也是鼻内最狭窄的区域。鼻中隔偏曲可对鼻阻力产生较大影响，更容易引起通气障碍，还可造成鼻腔功能性改变，鼻腔的解剖结构、鼻黏膜血管舒张或收缩变化改变了鼻气道的横截面积，导致患者NAR增加，而NAR占整个呼吸道阻力的40%～60%，NAR增加可影响患者呼吸功能，不利于患者早期康复[13]。本研究结果显示，两组术后VAS评分、NCV、NAR无明显差异。这表明鼻中隔偏曲矫正术、三线减张鼻中隔成形术均可改善鼻中隔偏曲患者的鼻腔通气程度与鼻阻力。这两种术式均在鼻内窥镜下进行手术，可有效放大手术视野，清晰探及鼻腔的各个部位，包括较深的偏曲中隔软骨、筛骨垂直板等部位的结合处及纤维粘连情况，利于手术医生彻底矫正偏曲部位，最大程度保留鼻中隔的支撑，减少术后鼻中隔的变形与摆动，具有操作方便、损伤小的优点，均可最大限度增加患者鼻腔容积，矫正鼻腔结构性异常，将鼻腔阻力降低到正常范围，有效改善患者鼻腔通气功能[14-15]。但由于鼻内镜手术观察的是二维图像，缺乏三维图像的立体纵深感，对于手术医生的操作要求较高。本研究样本量较少，存在一定局限性，今后可扩大样本量，以进一步证实不同手术治疗鼻中隔偏曲的效果。

综上所述，在鼻内窥镜下，鼻中隔偏曲矫正术和三线减张鼻中隔成形术均可改善鼻中隔偏曲患者的鼻腔通气程度与鼻阻力，但三线减张鼻中隔成形术可缩短手术时间，减少术中出血量和并发症。