张金生，叶丽丽，岑华丽

(确山县人民医院 a.消化内科；b.急诊科；c.妇产科，河南 驻马店 463200)

非静脉曲张性上消化道出血为内科常见的急危重症，指非静脉曲张疾病造成的屈氏韧带以上的消化道出血，若未及时有效治疗，可导致周围循环衰竭、失血性贫血，甚至休克，加上老年患者各器官应激能力下降，常合并各类基础疾病，病死率显著升高[1]。通过内镜下金属钛夹阻断出血病灶，发挥止血作用，具有微创、止血迅速等特点[2]。肾上腺素为临床常用的止血药物，在内镜下止血治疗中得到了广泛的应用。本研究选取老年急性非静脉曲张性上消化道出血患者110例，旨在探讨内镜下金属钛夹的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年3月至2021年3月确山县人民医院收治的110例老年急性非静脉曲张性上消化道出血患者的临床资料。将接受内镜下注射止血的48例患者纳入常规组。将接受内镜下金属钛夹止血的62例患者纳入研究组。常规组：男25例，女23例；年龄60～79岁，平均(69.58±3.66)岁；出血位置为十二指肠24例，胃21例，其他3例。研究组：男33例，女29例；年龄61～80岁，平均(69.87±3.28)岁；出血位置为十二指肠31例，胃27例，其他4例。两组性别、年龄、出血位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经内镜检查确诊为急性非静脉曲张性上消化道出血[3]；②年龄≥60岁；③临床资料完整。(2)排除标准：①凝血功能障碍、应激性溃疡；②对本研究药物过敏；③肝硬化失代偿期门静脉高压出血；④免疫系统疾病；⑤消化道恶性肿瘤；⑥合并心功能不全；⑦严重肝肾功能障碍；⑧急慢性感染性疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1常规组 根据病情给予患者抑酸、补液、纠正水电解质紊乱等基础治疗。采用内镜下注射止血：内镜直视下寻找活动性出血点并进行标记，使用盐酸肾上腺素注射液(昆药集团股份有限公司，国药准字H530207800)与生理盐水制备成肾上腺素氯化钠注射液(1∶100 000)喷洒局部，于出血点周围黏膜下进行多处注射，每处注射1～2 mL，共注射3～4处。

1.3.2研究组 基础治疗同常规组。给予患者内镜下金属钛夹治疗，具体如下。于内镜直视下寻找活动性出血点，由胃镜活检孔置入钛夹，旋转钛夹至最佳位置，钛夹张开至最大角度，横跨出血点尽量同出血点充分垂直接触，收拢操作手柄闭锁钛夹以夹紧出血点及周边组织，根据出血点大小放置钛夹1～4枚。放置结束后退出弛放器，反复喷洒生理盐水进行局部冲洗，确认无活动性出血，治疗完成。

1.4 检测方法于治疗前、治疗3 d后抽取患者静脉血5 mL，离心分离10 min(转速为3 500 r·min-1，半径8 cm)，取血清。采用酶联免疫吸附试验检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水平，采用免疫散射比浊法检测超敏C反应蛋白(high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP)水平，由检验科医生根据仪器、试剂盒说明书完成操作规程，检测所用仪器、试剂盒均购自美国Genzyme公司。采用硫代巴比妥酸法测定血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，试剂盒购自北京方程生物科技有限公司。

1.5 疗效评估标准显效，即大便潜血试验连续2次阴性，治疗后7 d内黑便、呕血等临床症状消失；好转，即大便潜血试验连续2次弱阳性，治疗后7 d内临床症状显著减轻；无效，即未达上述指标[5]。总有效率为好转率与显效率之和。

1.6 观察指标(1)临床疗效。(2)止血时间、输血量。(3)治疗前、治疗3 d后炎症因子(血清hs-CRP、TNF-α)水平。(4)治疗前、治疗3 d后应激反应指标(ADH、MDA)水平。(5)治疗前、治疗3 d后胃液pH值、疼痛程度。采用pH试纸法测定胃管引流液的pH值。采用疼痛数字评分法(numeric rating scale，NRS)[4]评定疼痛程度，总分0～10分，分值越高疼痛越严重。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后，常规组无效11例，好转20例，显效17例；治疗后，研究组无效5例，好转32例，显效25例。研究组治疗总有效率[91.94%(57/62)]较常规组[77.08%(37/48)]高(χ2=4.801，P=0.028)。

2.2 止血时间、输血量研究组止血时间短于常规组，输血量少于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组止血时间、输血量比较

2.3 炎症因子治疗前，两组血清hs-CRP、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d后，两组血清hs-CRP、TNF-α水平低于治疗前，研究组血清hs-CRP、TNF-α水平低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.4 应激反应指标治疗前，两组血清ADH、MDA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d后，两组血清ADH、MDA水平均降低，研究组血清ADH、MDA水平低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后应激反应指标水平比较

2.5 胃液pH值、疼痛程度治疗前，两组胃液pH值、NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d后，两组胃液pH值升高，研究组胃液pH值高于常规组(P<0.05)；治疗3 d后，两组NRS评分均较治疗前降低，研究组NRS评分低于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后胃液pH值、疼痛程度比较

3 讨论

上消化道出血主要由静脉曲张性、非静脉曲张性上消化道出血两部分组成。内镜检查可快速明确病因及出血性病灶位置，有助于内镜下采取有效治疗措施，如喷洒、激光、金属钛夹、微波、注射等，但不同止血方式的治疗效果存在一定差异。

肾上腺素为临床常用的抗休克药物，通过促进黏膜下组织及血管收缩以促使血小板聚集及血栓形成，进而发挥止血作用，是内镜下注射止血的主要药物。但肾上腺素作用时间较短，治疗后再出血风险较大。内镜下金属钛夹治疗可对病变组织及周围组织进行准确钳夹，具有机械压迫止血及缝合作用，进而迅速阻断血流，达到立即止血的效果[6]。钛夹可在1～3周内脱落，随着粪便排出体外，安全性较高，但对于十二指肠球后壁等特殊部位采用止血夹止血具有一定困难[7]。本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于常规组，止血时间短于常规组，输血量少于常规组。内镜下钛夹可促进凝血，加快止血速率，减少出血量及输血量。胃肠免疫功能异常、炎症反应在上消化道出血中发挥了重要的作用，内毒素可结合血浆中CD14，刺激TNF-α合成及释放，造成hs-CRP水平异常升高[8]。本研究结果可知，治疗3 d后研究组血清hs-CRP、TNF-α水平低于常规组。采用内镜下金属钛夹止血治疗老年急性非静脉曲张性上消化道出血患者可降低其血清hs-CRP、TNF-α水平。这可能与其止血迅速有关。急性非静脉曲张性上消化道出血患者机体内存在明显的应激反应，血清ADH、MDA水平明显升高，二者水平越高提示氧化应激损伤越严重[9]。本研究还发现，内镜下金属钛夹止血在下调患者血清ADH、MDA水平方面具有更明显的优势。这表明内镜下金属钛夹止血能进一步减轻机体应激反应，这与出血得到良好控制和炎症反应明显减轻有关，从而提高胃液pH值，减轻患者疼痛程度。

综上所述，将内镜下金属钛夹止血应用于老年急性非静脉曲张性上消化道出血患者可显著提高疗效，可缩短止血时间，减少输血量，减轻炎症反应、应激反应、疼痛程度，提高胃液pH值。