于湛，岳松伟，李然然，杨芸晓

(郑州大学第一附属医院 放射科，河南 郑州 450052)

乳腺癌是一种威胁全球女性健康的恶性病变[1]，已经成为女性发病率及病死率第一的恶性肿瘤，应引起患者、医生足够的重视与全社会广泛的关注[2]。对于早期乳腺癌，数字乳腺X线摄影(digital mammography，DM)是公认的首选检查，乳腺癌有着无法替代的优势[3-4]。但乳腺X线摄影同一方向投照的特点导致正常组织可能掩盖恶性病变，降低敏感性，特别在致密型乳腺中，约有1/3的乳腺癌被漏诊[5]。数字乳腺断层摄影(digital breast tomosynthesis，DBT)采用的断层合成技术，能很好地显示被正常组织遮盖的病灶。在由超声发现而2D乳腺X线摄影未见明显异常改变的乳腺病灶中，54%可以通过DBT检查发现[6]。国内关于DBT对中国女性乳腺肿瘤诊断效能的研究相对局限，且中国女性的乳房与欧美女性有所不同，东方女性乳房通常体积小且腺体更为致密。本研究旨在多角度地比较DM与DBT对乳腺疾病的评价及诊断能力，以评估DBT在临床的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性收集2020年1月1日至2021年1月1日郑州大学第一附属医院收治的乳腺疾病患者的临床资料。患者术前接受DBT检查。患者均为女性且首次因乳腺疾病就诊于郑州大学第一附属医院。(1)纳入标准：①因乳腺疾病而收入院的患者；②入院1周内行DBT检查；③行双侧头尾位及内外侧斜位投照；④患者经病理证实，临床病理资料完整；⑤检查图像清晰，双侧乳腺及腋窝显示完全。(2)排除标准：①植入假体；②既往有乳腺疾病手术史；③图像质量较差，无法分析。经过筛选，本研究共纳入165例患者。

1.2 影像学检查方法采用联影公司生产的uMammo 890i乳腺机，采用U-View HD scan扫描模式进行双侧乳房扫描，X线管球在40°范围内旋转并采集21帧投影图像，提供更高的深度分辨率，将一次旋转曝光所得到的断层图像自动重建为层厚1 mm的影像，即一次曝光便可以在同一压迫条件下同时获得DM和DBT影像。对所有患者进行双体位投照，包括头尾位(CC位)及内外侧斜位(MLO位)。所有的影像图像经过技师严格质控，保证所有影像图像显示清晰，符合标准，同时在保证患者舒适度的情况下包含尽可能多的乳腺组织。

1.3 影像解释与评估共纳入165例患者，330个乳腺。由2位高年资医生参与解释与评估，2位乳腺影像诊断医生分别有20、25 a的DM诊断经验，以及3 a的DBT诊断经验。根据美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(beast imaging reporting and data system，BI-RADS)进行常规阅片[7]，记录BI-RADS分类结果。采用二分类法，BI-RADS分类中的4类及5类被认为是恶性病变，1、2、3类被认为是良性改变。以病理结果为诊断金标准。

2 结果

2.1 一般临床及病理结果165例患者中，共196个病灶，患者年龄20～80岁，平均(44.80±11.30)岁。患者均有完整的病理资料，包括90个恶性病灶和106个良性病灶，其中4个多灶性乳腺癌，2个多中心性乳腺癌，11个双乳纤维腺瘤。90个恶性病灶中，浸润性导管癌65个，导管原位癌7个，浸润性导管癌伴导管原位癌6个，导管原位癌伴微浸润3个，包裹性乳头状癌2个，Paget病2个，小叶原位癌2个，弥漫大B细胞淋巴瘤1个，血管肉瘤1个，浸润性导管癌伴神经内分泌癌1个；106个良性病灶中，纤维腺瘤66个，腺病18个，导管内乳头状瘤8个，乳腺间质慢性炎7例，腺病伴导管内乳头状瘤4个，腺病伴导管扩张3个。

2.2 影像学检查结果

2.2.1DM和DBT对非致密型乳腺内病灶的诊断结果 共有42个病灶位于非致密型腺体内，其中病理证实良性病灶23个，恶性病灶19个。DBT与DM对非致密型乳腺内病灶的评价结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。基于BI-RADS分类结果的ROC曲线显示，DM的AUC值为0.904，DBT的AUC值为0.960。两者AUC值比较，差异无统计学意义(P=0.079)。

表1 DM和DBT对非致密型乳腺内病灶的诊断效能比较(%)

2.2.2DM和DBT对致密型乳腺内病灶的诊断结果 共154个病灶位于致密型腺体内，病理证实良性病灶83个，恶性病灶71个。DBT对致密型乳腺内病灶的准确率及特异性高于DM(P<0.05)；DBT对致密型乳腺内病灶的敏感性、阳性预测值、阴性预测值与DM比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。基于BI-RADS分类结果的ROC曲线显示，DM的AUC值为0.844，DBT的AUC值为0.931。DBT的AUC值高于DM(P<0.05)。

表2 DM和DBT对致密型乳腺内病灶的诊断效能比较(%)

2.2.3DM和DBT对乳腺内不同类型病变检出率的比较 196个病灶中包括单纯肿块型病变101个，含钙化病变62个(包括肿块伴钙化型病变及单纯肿块型病变)，结构扭曲型病变25个，不对称致密型病变8个。 DM与DBT对含钙化病变的检出率均为100.0%。DBT对单纯肿块型病变、结构扭曲型病变的检出率高于DM(P<0.05)。DBT对不对称致密型病变的检出率与DM比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 DM和DBT对不同类型病灶的检出结果比较(%)

3 讨论

乳腺X线摄影是公认的有效检出早期乳腺癌的方法[8-10]，但由于乳腺X线摄影检查是三维物体在二维影像上的呈现，腺体重叠会造成病灶被遮蔽，容易被漏诊，出现假阴性结果[11-13]。鉴于这一难点，研究出了DBT这项在X线技术上的高级应用。DBT通过获得多个层面的图像，排除腺体重叠造成的病灶遮盖及诊断错漏，在致密型乳腺中的优势明显[14-15]。

本研究中，DBT在非致密型乳腺内病灶的显示及诊断无明显优势，主要是由于非致密型乳腺内腺体量小于50%，受腺体遮蔽的影响较小。DM可清楚显示乳腺恶性病变，尤其针对钙化型病变及高密度肿块影。Skaane等[16]研究结果显示，DBT对非致密乳腺内病灶的准确性及敏感性均与DM相仿。Yi等[6]未观察到DM联合DBT筛查中等风险女性乳腺癌时对非致密乳腺病灶的优势。由于中国女性的乳腺多数为致密乳腺，本研究纳入非致密型乳腺的例数较少，未来还需扩大样本进一步验证DBT对乳腺疾病的诊断效能。

DBT对致密型乳腺内病灶的检出有明显优势。DBT减少了组织重叠，增加了病灶可见性，从而更加直观地分析病灶特征，以及与周围组织、腺体的关系，增加了敏感性，以便更加可靠、准确地为临床提供辅助诊断。一项比较DBT及DM筛查乳腺癌的前瞻性研究显示，DBT筛查敏感性为88.74%，DM筛查敏感性为80.08%，降低了召回率，表明DBT显著改善了早期诊断结果[17]。有一项对134例致密型乳腺女性患者的研究发现，DM、DM联合DBT诊断病变的准确性分别为88.8%和91.8%[18]。在本研究中，DM及DBT对致密型乳腺内病灶的诊断准确性分别为75.3%和87.0%，DBT诊断准确性高于DM，与上述研究结果[18]相符。本研究发现在致密型乳腺内，尽管DBT敏感性与DM无明显差异，但两者特异性有差异，与既往研究结果[19]一致。

乳腺疾病中不同的影像征象可以有效提示病变良恶性。DBT对肿块型病变的检出率高于DM。这是因为DBT采用的断层摄影技术可以有效去除背景腺体的干扰，从而显示出被背景腺体遮掩的肿块。结构扭曲常为乳腺癌的影像征象，应引起影像科医生的足够重视。在本研究中，DBT共发现20个结构扭曲病灶，而DM仅发现9个结构扭曲病灶，DBT更有利于检出结构扭曲。DBT检查存在的运动伪影使得DBT显示钙化较DM无优势，甚至部分可见性不如DM。由于恶性钙化常常分布广泛，在断层图像中需要结合多层图像观察，缺乏宏观可见性，多重因素导致DBT的钙化可见性不如DM。

总之，DBT依靠断层图像的特点，有效消除了乳腺病变周围腺体组织的重叠，易使放射诊断医生在腺体中发现病灶，分析病灶特征，综合分析密度特点、病变性质、肿块边缘等特征，从而可以更加明确判断病变的良恶性倾向，为临床提供客观有效的提示。