马 欣 梅展展 王光霞

原发性肝癌为临床常见恶性肿瘤，目前尚缺乏特效治疗，导致病死率高、预后差[1]。原发性肝癌随着病情进展，并发症频发，肿瘤破裂出血为常见并发症之一，因肝脏具有较为丰富的血供，出血会引发休克，威胁患者生命安全[2-3]。原发性肝癌破裂出血临床治疗难度较大，在控制出血的同时，还需处理肿瘤，常用方法包括姑息性止血法、急诊肝切除、经肝动脉栓塞化疗(TACE)、保守治疗等，不同治疗方法所带来的效果也不尽相同，为改善患者预后，全面了解影响肝癌破裂出血手术临床特点及预后因素尤为重要[4-5]。鉴于此，本研究进一步探讨原发性肝细胞肝癌破裂出血手术治疗的临床特点、影响以及预后的相关因素。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月至2019年2月我院收治的90例原发性肝细胞肝癌破裂出血患者临床资料，其中男性52例，女性38例；年龄40～81岁，平均年龄(55.34±6.12)岁；病灶直径2～11 cm，平均直径(6.51±1.64)cm；均未发生肝外转移，并行手术治疗，39例肝叶及局部切除，51例半肝切除。

1.2 入选标准

纳入标准：①原发性肝细胞癌经病理证实；②患者突发腹痛，伴或不伴休克；③均满足手术指征；④自愿签署知情同意书。排除标准：①外伤导致的肝脏出血；②已发生远处转移；③心肝肾功能严重障碍；④伴有精神疾病或认知障碍。

1.3 方法

入选者均实施手术治疗，由同一手术组进行手术，根据患者实际情况合理选择术式，切缘应超过肿瘤边缘2 cm以上，术后进行对症干预。所有患者随访2年，统计2年生存率。根据患者生存情况分为预后良好组与预后不良组，统计两组相关资料，包括性别(男、女)、年龄(>60岁、≤60岁)、肿瘤直径(>5 cm、≤5 cm)、肿瘤数量(单发、多发)、手术方式(肝叶及局部切除、半肝切除)、手术时间(>3 h、≤3 h)、肝功能分级(Child A级、Child B级)、侵犯血管(是、否)、合并肝硬化(是、否)、术前甲胎蛋白(AFP，>400 μg/l、≤400 μg/l)、术后进行肝动脉栓塞化疗(是、否)，分析影响原发性肝细胞肝癌破裂出血手术治疗预后的相关因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 随访结果

随访2年，90例原发性肝细胞肝癌破裂出血患者中，有30例预后不良，占33.33%(30/90)，预后良好60例，占66.67%(60/90)。

2.2 单因素分析

后不良组肿瘤直径>5 cm、手术时间>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、术前AFP>400 μg/l、术后未行预防性TACE治疗占比均高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、肿瘤数量、手术方式、肝功能分级等对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 原发性肝细胞肝癌破裂出血手术预后不良的单因素分析(例，%)

2.3 多因素分析

Logistic回归分析：肿瘤直径>5 cm、手术时间>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、术前AFP>400 μg/L、术后未行预防性TACE治疗是原发性肝细胞肝癌破裂出血手术预后不良的独立危险因素(P<0.05且OR≥1)。见表2。

表2 原发性肝细胞肝癌破裂出血手术预后不良的多因素分析

3 讨论

原发性肝细胞肝癌破裂出血为常见并发症，具体发病机制至今尚未安全明确，可能与凝血障碍，肿瘤侵犯静脉导致瘀血， 病灶快速生长以致中心坏死，加之病灶边缘组织较为脆弱，当呼吸导致膈肌摩擦肿瘤或腹内压突然增高均会引发肿瘤破裂[6]。肝脏血供极为丰富，一旦肿瘤破裂出血，患者易出现休克表现，威胁患者生命安全。目前临床治疗肝癌虽主张多学科综合治疗，但仍以外科手术效果最佳，尤其是治疗并发破裂出血，手术能够有效止血，获得理想效果[7]。但临床广泛应用发现，手术治疗原发性肝细胞肝癌破裂出血短时间止血效果理想，但长期随访发现其对提高生存率无明显优势，全面分析影响手术预后的危险因素至关重要[8]。

本研究结果显示，随访2年，90例原发性肝细胞肝癌破裂出血患者中，有30例预后不良，占比为33.33%(30/90)，预后不良组肿瘤直径>5 cm、手术时间>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、术前AFP>400 μg/l、术后未行预防性TACE治疗占比均高于预后良好组；Logistic回归分析：肿瘤直径>5 cm、手术时间>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、术前AFP>400 μg/l、术后未行预防性TACE治疗是原发性肝细胞肝癌破裂出血手术预后不良的独立危险因素。由此可原发性肝细胞肝癌破裂出血患者采用手术治疗切实可行，术前准确评估、合理选择术式、控制手术时间、加强术后治疗能够改善患者预后，提高生存率。分析其原因为，肿瘤直径越大表示其生长速度越快，对肝脏侵袭程度深，所占肝脏体积大，血管浸润风险更高，极易出现转移，手术治疗时所需切除的范围较大，使得患者预后差[9]。同类型手术、同一手术组实施手术，手术时间长提示手术操作复杂，所需时间更长，且患者腹腔长时间暴露，会增加感染风险，导致机体免疫力低下，机体免疫无法抵抗残留的癌细胞，复发风险高，导致预后不理想。血管侵犯分为微血管与大体血管侵犯，两种血管侵犯均会增加复发与转移风险，术中操作时需谨慎，避免挤压瘤体[10]。当患者合并肝硬化时，会损伤患者肝功能，使得术中切除的体积受到限制，影响术后功能恢复，甚至导致术后肝功能不全，引发肝衰竭；另外肝硬化多合并凝血异常，术中出血风险增加，操作难度更大[11]。AFP为常见的糖蛋白，活动性肝病下其水平会出现升高，是临床诊断原发性肝癌的重要指标，另外该指标水平与癌细胞数量、增生程度关系密切[12]。术后行预防性TACE治疗可减少病灶播散，改善患者预后。

综上所述，原发性肝细胞肝癌破裂出血手术治疗优势突出，能够有效止血、切除病变组织，术前仔细评估，在确保耐受情况下手术可作为首选方法，但肿瘤直径>5 cm、手术时间>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、术前AFP>400 μg/l、术后未行预防性TACE治疗可能会影响其预后，临床需予以重视。