朱利柯 叶培军 韩俊平

肿瘤治疗过程中易发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)等严重并发症，约5.0%的危重症患者需要在发生AKI的1年内接受肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)，但患者早期肾功能恢复效果不理想，病死率仍高达50.0%，严重影响患者生命安全[1]。因此，了解肿瘤术后危重症患者发生AKI的现状，并确定影响其早期肾功能恢复的因素，从而采取积极有效的干预措施对于提高危重症AKI患者的抢救成功率及预后改善有重要意义。故本研究采用回顾性分析，调查在医院进行CRRT的危重症AKI患者的临床资料，并分析影响因素，旨在为提高危重症AKI患者的抢救成功率及预后改善提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性调查，以2017年1月至2020年1月在本院接受CRRT的82例危重症AKI患者为研究对象。纳入标准：①符合《改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南：急性肾损伤》[2]中AKI-3级标准；②患有恶性肿瘤疾病并进行手术治疗；③符合CRRT指征者。排除标准：①既往慢性肾功能障碍者；②伴有肾脏手术史者；③配合度较差者。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断分组及评估标准 根据文献定义[3]：肾功能恢复：尿量、血清肌酐(serum creatinine，Scr)恢复正常(40～135 μmol/L)或虽未达正常水平，但出院前7 d内无需进行CRRT；肾功能未恢复：出院时Scr含量≥1.5倍的基线值或仍需CRRT。将符合上述定义的患者分为恢复组和未恢复组。

1.2.2 调查方法 在查阅文献及咨询相关权威专家基础上[4-5]，自行设计调查表收集肿瘤术后危重症AKI患者的临床资料，包括性别、年龄、急性生理与慢性健康状况(acute physiology and chronic health，APACHE Ⅱ)评分、合并严重基础疾病、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、CRRT开始时休克、器官衰竭个数、血小板(platelet，PLT)、合并机械通气、合并慢性肾脏病、合并少/无尿、CRRT介入时期、手术时间等资料，并进行影响因素分析。

1.2.3 质量控制 (1)调查人员：在收集资料前对调查人员进行相关专业培训，培训结束通过专业考核后开展调查工作。(2)相关资料定义：APACHEⅡ评分：评分范围为0～71分，包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康状况评分，评分越高，病情越严重。合并严重基础疾病：包括高血压(收缩压≥140 mmHg，和/或舒张压≥90 mmHg)、糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L，餐后两小时血糖>11.1 mmol/L)等疾病。MAP：一个心动周期中动脉血压的平均值，正常值70～105 mmHg。BUN：正常值3.2～7.1 mmol/L。PCT：正常值<0.5 ng/mL。Hb：正常值男性130～175 g/L。CRRT开始时休克：CRRT开始时微生物及其毒素等产物引起脓毒病综合征。器官衰竭个数：一种疾病引起的心脏、脑、肝脏等多器官损害。PLT：成年人血液中血小板数量为(1～3)×1011个/L。合并机械通气：气管插管是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，用于抢救危重症患者。合并慢性肾脏病：肾损害(病理、血、尿、影像学异常)≥3个月者可诊断为慢性肾脏病。合并少/无尿：尿量<400 mL/d，并伴有血尿、蛋白尿、水肿等症状。CRRT介入时期：根据AKI分期标准[6]将AKI分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。手术时间：进行CRRT所需时间。

1.3 统计学分析

以SPSS26.0软件进行数据处理与分析，以、[n(%)]表示数据资料，采用t检验；单因素分析筛选自变量，多因素分析应用非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响肿瘤术后危重症AKI患者肾功能恢复单因素分析

82例肿瘤术后危重症AKI患者中共36例(43.90%)出院时肾功能恢复，46例(56.10%)患者出院时肾功能未恢复。单因素分析结果显示，未恢复组患者APACHE Ⅱ评分较恢复组高，器官衰竭个数多于恢复组，合并严重基础疾病、CRRT开始时休克占高于恢复组(P<0.05)；2组年龄、性别、MAP、BUN、PCT、Hb、PLT水平、合并机械通气、合并慢性肾脏病、合并少/无尿占比、CRRT介入时期比较均无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 影响肿瘤术后危重症AKI患者肾功能恢复单因素分析

2.2 肿瘤术后危重症AKI患者肾功能恢复危险因素Logistic回归分析

以82例肿瘤术后危重症AKI患者肾功能恢复情况作为因变量(Y)，单因素分析具有统计学意义的因素，以APACHE Ⅱ评分、合并严重基础疾病、CRRT开始时休克、器官衰竭个数为自变量(X)，肾功能恢复=0，肾功能未恢复=1，采用逐步向前法进行Logistic回归分析，各因素赋值见表2。回归分析结果显示，APACHE Ⅱ评分、合并严重基础疾病、CRRT开始时休克、器官衰竭个数是影响肿瘤术后危重症AKI患者肾功能恢复的独立危险因素(P<0.05)。具体结果见表3。

表2 影响肿瘤术后危重症AKI患者肾功能恢复危险因素变量赋值

表3 影响肿瘤术后危重症AKI患者肾功能恢复危险因素Logistic回归分析

3 讨论

AKI是由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的常见并发症之一，属于临床危重症，好发于合并有糖尿病、高血压、既往肾脏疾病者，临床表现为水电解质紊乱、氮质血症、胸痛、尿量减少等症状，常并发肌肉无力、永久性肾损伤疾病，给患者及家庭带来沉重的心理负担[7]。危重症AKI患者需接受长期CRRT治疗，利用血液净化技术清除溶质，替代受损的肾脏功能，已广泛应用于临床治疗中，但仍会对患者的肾功能恢复产生一定程度的影响[8]。因此需要研究并分析影响肿瘤术后危重症AKI患者早期肾功能恢复的危险因素，以期为该类患者的临床治疗提供参考依据。

本研究首先对影响肿瘤术后危重症AKI患者早期肾功能恢复的因素进行单因素分析，结果显示未恢复组患者的APACHE Ⅱ评分高于恢复组，器官衰竭个数多于恢复组，合并严重基础疾病、CRRT开始时休克占比高于恢复组。多因素Logistic回归分析结果显示，APACHE Ⅱ评分、合并严重基础疾病、CRRT开始时休克、器官衰竭个数是影响肿瘤术后危重症AKI患者肾功能恢复的独立危险因素。APACHE Ⅱ评分是目前临床上常用的危重病病情评价系统，可作为评估ICU患者病情和预后指标[9]。基础疾病一般包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病，合并上述基础疾病的患者一旦受到外来感染，极易因免疫功能低下引起多脏器衰竭，甚至死亡[10]。肿瘤术后危重症AKI患者易发生感染性休克，造成人体组织细胞代谢紊乱，产生功能障碍，影响患者肾功能恢复[11]。机体受到严重感染、创伤后易发生器官功能障碍，器官衰竭数量越多，患者死亡率越高[12]。本研究结果与董行东等[13]研究结果基本一致，提示了解影响危重症AKI患者肾功恢复的独立危险因素有助于及早进行介入治疗，提高患者肾功能恢复效果。

综上所述，影响肿瘤术后危重症AKI患者肾功恢复的危险因素较多，其中，APACHE Ⅱ评分、合并严重基础疾病、CRRT开始时休克、器官衰竭个数均是其危险因素，临床工作者应加强对上述因素的重视，以便能及时发现疾病的严重性，快速调整治疗方案，促进患者尽快康复，改善患者预后情况。