易彩云综述 林 茜审校

结直肠癌是从结肠或直肠发展而来的癌症，其症状包括便血，肠蠕动改变，体重减轻和疲劳。研究者关注到癌症患者很少出现某种单一的症状，多种症状的出现很可能会对患者的预后产生不良影响。2001年，Dodd[1]团队首先提出了症状群(symptom cluster)这一概念，并将其定义为3个或3个以上相互关联且同时发生的症状。癌症患者症状群的研究开始日渐被学者重视并成为研究热点。有学者[2]认为症状群中的某一种症状会加重另一种症状，症状之间有着密切的关联。目前，国外学者多集中于乳腺癌[3-4]、肺癌[5-6]的症状群研究，国内学者对于肿瘤患者症状群的研究则较少。Walling等[7]对3011名结直肠癌患者进行调查发现，结直肠癌早期和晚期患者中症状未得到及时解决的排位由高到低依次为疲劳、抑郁、疼痛、恶性呕吐，提示医护人员应该对结直肠癌患者的疲劳、抑郁等相关症状高度重视。新西兰van Putten等[8]通过对5373名结直肠癌患者进行为期3年的调查发现，患者相关症状越严重、生活质量越低、社会支持越差则参与运动的积极性越差。有文献[9]提出结直肠癌肠造口患者在术后同时经历疲乏、疼痛、呼吸困难、睡眠紊乱、食欲减退等症状。永久性造口术后患者往往存在社交障碍和性功能障碍。结直肠癌作为我国肿瘤发病率第3位的癌肿，有必要对其症状群干预进行系统研究，以期作为临床护理实践的参考依据，缓解结直肠癌患者症状，提高生活质量。本文以结直肠癌症状群干预为切入点，从其特点、评价工具、干预方法等方面进行综述。

1 结直肠癌患者症状群的特点

消化道症状群、疲乏相关症状群和心理症状群是结直肠癌患者常见的症状群。①消化道症状群。恶心、呕吐是结直肠癌化疗患者常见的不良反应，同时也常见于放疗及手术后的患者[10]。②疲乏相关症状群。在结直肠癌患者接受治疗的过程中，患者癌因性疲乏的发生率较高[11-12]，且癌因性疲乏与疼痛及患者睡眠状况存在相关性。③情感心理症状群。此症状群反映了患者心理及精神的总体状态。郝建玲[10]的研究指出，由于排便改变了人体正常的生理结构，导致患者的心理症状群较为明显，但随着患者逐渐接受现有身体形象，心理症状群的表现趋见减轻。④其他症状群。结直肠癌患者在接受疾病治疗的过程中，也存在特异性的症状群，如肠造口患者的食欲-排泄症状群，化疗患者出现的化疗药物所致神经毒性反应及肢体异常症状。这些因机体、疾病或治疗带来的症状群，威胁着患者的身体、心理、社交等，影响患者生活质量，不利于延长患者期生存期。因此，为改善患者结局，延长其生存期，急需对结直肠癌患者症状群开展干预。

这些症状之间不一定存在相同病理生理机制，但也有学者[13]指出症状群内的症状可能存在相同的病因或生理机制，会导致相同的临床结局。症状群与炎症因子可能有着密切的关系。有研究[14]发现，C反应蛋白指数与焦虑—疼痛—疲劳症状群相关，但也有研究[15]发现两者并没有显著关联。研究认为[14]肿瘤坏死因子与患者抑郁有关，但对疼痛，疲劳无影响。另有学者[16]认为白介素-6水平越高，症状越严重。研究显示[17]，下丘脑—垂体—肾上腺轴传导通路会促进激素分泌，如肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇类激素等，从而触发疼痛—疲劳—抑郁症状群的发生。

2 结直肠癌患者症状群评估

对结直肠癌患者进行症状评估，可为实施治疗和干预提供依据。在进行症状群评估时，需结合研究设计及研究目的选择合理的评估工具进行评估。结直肠癌患者常用的症状群评估工具有安德森症状评估量表-胃肠道肿瘤模块(The M.D.Anderson symptom inventory-gastrointestinal cancer module，MDASI-GI)[18]，埃德蒙顿症状评定量表(Edmonton symptom assessment System，ESAS)[19]主要用于评估晚期癌症患者、接受姑息治疗的癌症患者[20-21]，我国学者[22]将其翻译为中文版并应用于癌症患者的症状评估。记忆症状评估量表[23](memorial symptom assessment Scale，MSAS)由学者Fu等[24]将其翻译为中文版。郝建玲[10]编制了《中国大肠癌造口患者症状评估量表》，并对大肠癌造口患者进行了纵向研究。具体评分方法及适用范围见表1。

表1 结直肠癌患者常用的症状群评估工具

3 结直肠癌症状群的非药物干预

当患者存在多个症状时，可通过开展药物干预及非药物干预来缓解患者症状负担。药物干预尽管在缓解患者症状群的过程中相对高效，但由于药物本身存在不良反应，结合症状群之间发生的病理生理机制尚不明确，可能导致其中某一个症状集群或症状进行性加重。随着症状管理的日趋完善，与药物干预相比，非药物干预则更具备经济优势，且易被患者接受[25]。

3.1 中医理疗干预

中医理疗通过对人体经络及穴位进行经络疏通、穴位按摩，达到治疗疾病的目的。中医理疗技术包括按摩推拿、艾灸、针灸、刮痧、拔罐、食疗药膳等。土耳其学者Uysal等[9]对结直肠癌患者用足底按摩方法观察其对疼痛、疲劳、腹胀、恶心、呕吐、便秘等放化疗并发症的效果，发现其能缓解患者疼痛、疲劳、腹胀，但对恶心、呕吐、便秘治疗效果不显著。黎治平等[26]采用热敏灸对60例行化疗的结直肠癌患者进行为期4个疗程的干预，观察热敏灸治疗对结直肠癌患者症状的效果。研究发现热敏灸能改善其化疗引起的不良反应。王春霞等[27]对80例结直肠癌造口术后患者用耳穴贴压进行为期2周的干预，患者疼痛、睡眠障碍、乏力症状与对照组相比，症状得到改善，但其干预的时间短，是否具有长期的疗效，还需要进一步验证。中医理疗技术虽在病理生理机制研究领域基础薄弱，但因其灵活、方便、经济，深受研究者及患者的推崇。未来应开展关于症状群的大样本多中心的随机对照试验，并对其病理生理机制进行深入探讨，同时，对中医理疗技术进行优化、升级，规范操作流程，使更多的结直肠癌患者受益。

3.2 运动干预

运动加快机体组织新陈代谢，有利机体耐力及体力的恢复。运动的形式包括有氧运动如健步走、广场舞、慢跑等，及以增强肌肉力量的抗阻运动，如仰卧起坐、俯卧撑等，也包括我国传统的运动，如太极拳、八段锦、武术等。澳大利亚癌症患者运动指引指出[28]，对于结直肠癌行肠造口的患者，需要避免增加腹压的锻炼，因其可造成造口周围旁疝等相关并发症，建议行回肠造口的患者在进行运动时，增加饮水量预防脱水，并随时观察造口底盘是否完好，有无渗漏等情况。诸多证据指出[28-29]，运动能缓解疾病及治疗导致的各项临床症状，有利于改善患者生活质量。一项meta分析显示，气功[30]或太极拳运动可以改善癌症患者生活质量、疲劳和免疫功能，缓解患者睡眠障碍。香港大学Ho等[31]对比正念冥想、八段锦两种干预方法对结直肠癌患者身心状况的影响，研究发现正念冥想干预组和八段锦干预组的患者与对照组相比，症状管理更好，压力水平更低，心理健康水平更好，生活质量更高。但这项研究并没有对比正念冥想和八段锦两种方法中哪一种对结直肠癌患者症状管理、心理健康及生活质量更加具有促进作用。研究提示对结直肠癌患者进行运动干预时，应考虑症状群及其相关的治疗方案对其依从性的影响。Cheville等[32]对晚期结直肠癌及肺癌的患者进行居家运动干预，采用健步走与力量训练相结合的方式，每周至少4天，为期8周的干预，研究表示居家运动干预能改善晚期结直肠癌及肺癌的患者活动能力、疲劳及睡眠质量。另外，有研究认为认知行为与运动相结合[33]能够缓解结肠癌患者癌因性疲乏，但该研究仅对与癌因性疲乏进行研究，未进行相关领域的其他症状以及关联性进行研究。由于癌症患者体力活动受疾病、年龄等的影响，运动强度无法达到正常人的标准要求，为保证结直肠癌患者在进行各项运动的安全性，建议在参考癌症患者运动指南的情况下，根据患者症状特点选择合理的运动方式，提高运动的依从性。

3.3 心理及生活行为干预

患者心理素质与治疗效果、生活质量息息相关。一项包括163363例癌症患者的meta分析结果显示[34]，心理压力得分和多种癌症的死亡密切相关，尤其是结直肠癌，膀胱癌，胰腺癌，食管癌以及白血病。研究显示[35]意境干预能减轻肿瘤患者疼痛、疲劳、睡眠障碍症状群，避免药物治疗导致的不良反应。以冥想为基础的冥想项目[36]的参与者在干预后和6个月的随访中，情绪障碍、紧张、压力和抑郁症状减少，睡眠和胃肠症状改善。可见，指导结直肠癌患者进行心理调试，有助于减轻其相关症状，促进其心理健康。

除此以外，生活方式的改良，也有助于缓解结直肠癌患者症状群。对老年结直肠癌、前列腺癌及乳腺癌患者的研究提示[37]，通过生活方式干预能改善老年结直肠癌、乳腺癌及前列腺癌患者的体重，恢复患者身体机能，但研究发现症状的严重程度与老年患者的日常活动并没有显著关联。冯芳铭等[38]用“知识-技能-支持”症状管理方案对结肠癌、乳腺癌等六种癌症进行干预，患者消化道症状群及生活质量得到改善，同时，提出良好的社会支持能帮助患者更加积极地应对化疗引发的症状，提示患者家属应积极参与到症状群的管理中来。另外，互联网+技术的发展给远程综合性干预提供了可能。澳大利亚学者Hawkes等[39]对结直肠癌患者采用电话进行综合性干预，内容包括：电话提供健康知识，发放相关手册，卡片提醒，发放计步器等，课程由经过训练的健康教练提供，并用电脑对每次随访的问题进行记录，研究表明综合性干预措施能缓解结直肠癌患者症状、生活质量及癌因性疲劳。有学者[40]采用HEWCOT系统对行化疗的结直肠癌患者进行干预，研究表明，与对照组相比，采用远程系统对结直肠癌化疗患者进行干预与症状指导，能减轻化疗症状，缓解患者紧张焦虑，差异有统计学意义。但是该研究样本仅选择一家医院，对于多中心、大数据、多癌肿的效果如何，需要进行进一步验证。Kearney等[41]采用手机终端症状管理系统对112例结直肠癌、乳腺癌和肺癌化疗患者进行远程监控，患者可根据身体状况结合相应的症状登录系统进行症状的自评，系统根据症状自评结果给予线上指导，医生会根据患者的症状做出不同程度的指导和帮助。该系统上线后由学者进行了一系列改良，以使患者受益程度得到最大化。

4 结直肠癌患者症状群干预的难点及展望

结直肠癌患者症状群因统计方法及统计工具差异而存在异质性。针对一个及以上的症状群，以选择患者首要需解决的症状群为主，同时多个症状群兼顾的原则，干预方案设计需要更为精准。由于症状群会随着患者治疗的变化及病情的进展呈动态的变化，干预方案需要迎合症状群，进行调整，期间的症状群变化规律需要进行进一步探讨，以便形成稳定的症状群干预方案。因此，未来需要更多的关于结直肠癌患者的纵向研究，以探索出症状群的变化趋势，得出随时间推移持续存在的、较稳定的核心症状群。此外，现有研究偏向于定量研究，定性研究较少。通过质性研究，对患者进行深度访谈，可为进行干预提供更为全面、准确的症状群数据。此外，将互联网+融入到结直肠癌患者症状群的管理及干预，也是今后研究和努力的方向。