张保军 王丽华 王 凯 房兰天 李 宁

食管癌是一种消化道常见恶性肿瘤，手术是其首选的治疗方法[1-2]。但我国老年食管癌患者占比多，手术时麻醉风险增加，术后容易发生抑制呼吸或延迟苏醒，极大地影响了手术效果[3]。手术理想的麻醉效果是快速诱导麻醉，持续输注充分镇静，停药后苏醒快且不会出现躁动，未发生明显的呼吸抑制[4]。选择适宜的麻醉方式和药物对食管癌根治术的老年患者临床意义重大。研究发现，胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blocks，TPVB)可以一定程度上降低开胸手术患者的应激反应，手术期间的镇痛效果明显[5]。七氟烷诱导和苏醒快速，其血气分配系数0.65，血液中的溶解度较低，利用呼吸排出人体外，对呼吸系统、心功能等均会产生一定的影响。有研究证实[6]，七氟烷瑞联合芬太尼具有更好的麻醉效果。本研究拟通过吸入七氟烷联合TPVB对食管癌根治术患者进行麻醉，评价其对开胸手术患者神经阻滞的协同作用并分析其是否影响患者的术后认知能力，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取于2018年4月至2020年6月在我院实施食管癌根治术的84例老年患者，全部经术后病理学确认为食管癌。按照随机数字表法分为2组，各42例。2组患者临床资料对比可比(P>0.05)，见表1。本研究经伦理委员会审核批准，全部入组对象均知情同意。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①年龄≥60岁；②经过病理检查确认为食管癌；③中下段食管癌，肿瘤≤3 cm，病理分型在Ⅰ～Ⅲ期；④麻醉医师学会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级的诊断标准；⑤具有正常的交流能力；⑥依从性好。排除标准：①伴免疫、血液系统等其他严重疾病；②远处转移；③过去有精神病史或吸毒史；④发生严重并发症或重要器官功能严重障碍。

1.3 麻醉方法

入室后采用飞利浦监护仪常规监测患者生命体征及血气，分别行桡动脉以及右颈内静脉实施穿刺置管。2组患者由一个麻醉医师于超声引导下行切口侧TPVB(T4-T9)。患者进入手术室后取侧卧位，选取T4胸椎棘突下缘旁开2.5 cm位置处作为穿刺点[7]。将超声探头置于横突平面位置，显示一上缘出现高回声声影，其外侧出现一高回声带则属于壁层胸膜，在壁层胸膜上方位置发现暗回声条带为肋骨，胸椎旁神经位于肋骨、肋横突韧带以及横突的三角区域中。利多卡因局麻后，用22G长10 cm穿刺针接内装5 mL 0.9%氯化钠溶液的注射器位于超声探头外缘进针到椎旁间隙，回抽无血、无气后，注入0.9%氯化钠溶液1 mL，发现胸膜被压下降和椎旁间隙扩张，于椎旁间隙位置注射0.5%罗哌卡因30 mL，各个间隙各注射5 mL，10 min后发现支配区域的感觉功能下降则表示成功完成麻醉阻滞。2组麻醉诱导方式相同，均采用瑞芬太尼3 ng/mL、丙泊酚3 μg/mL，实施双腔支气管插管后再控制呼吸，间断注射0.1～0.2 mg/kg的顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，维持BIS值在40～60之间。麻醉维持时，给予参照组丙泊酚注射液4～8 mg/kg静脉滴注；观察组1%～3%吸入用七氟烷吸入[8]。手术结束前20 min 2组均静脉注射舒芬太尼10 μg，术毕自主呼吸恢复，唤之患者睁眼及肌力恢复后去除气管插管，手术结束后均给予连接静脉PCA行自控镇痛治疗。

1.4 观察指标

(1)分别于麻醉前(t0)、单肺通气开始(t1)、手术开始30 min(t2)、手术开始1 h(t3)、手术开始2 h(t4)及手术结束时(t5)，分别采集2 组患者1 mL左右的右侧桡动脉血，测定动脉血气，并计算出其肺氧合功能指标氧合指数(OI)。(2)采用视觉模拟评分法(VAS) 评价拔管后患者的疼痛程度：①无痛，为0分；②可忍受，轻微疼痛，为1～3分；③严重疼痛，影响食欲、睡眠，无法忍受，为7～10分。(3)记录2组患者睁眼时间(术毕至可主动睁眼的时间)、拔管时间(术毕至拔除导管的时间)；记录围术期2组患者不良反应的发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 2组各时间点OI变化

2组t2～t4时间点的OI均较t0时间点明显降低(P<0.05)，其中参照组的OI降低明显，与同时点观察组对比差异显著(P均<0.05)；t5时点观察组OI较参照组升高(P<0.05)。见表2。

表2 2组各时间点OI变化

2.2 2组各时间点血液动力学指标比较

2组T0、T4、T5时HR、MAP比较，差异均无显著性(P>0.05)；观察组T1、T2、T3时HR、MAP显著低于参照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组各时间点血液动力学指标比较

2.3 2组术后指标比较

观察组VAS评分、睁眼时间及拔管时间均低于参照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组术后相关指标比较

2.4 2组不良反应情况分析

2组不良反应发生率分别为11.90%(5/42)、9.52%(4/42)，比较差异无显著性(χ2=0.124，P=0.724)。见表5。

表5 2组不良反应情况分析/例

3 讨论

食管癌是消化系统高发的恶性肿瘤之一，全世界每年约有30万人死于食管癌。手术作为食管癌治疗的首选方案，对于病情控制，延长患者生命具有重要意义[9-10]。但受老年食管癌患者机体器官进行性功能减退以及免疫功能低下等因素影响，麻醉给药后，容易发生呼吸抑制和苏醒延迟，增加患者的不良反应出现概率。随着现代医学的快速发展，临床实践的增加，快通道、快周转的麻醉方案在临床麻醉中广泛应用，提高患者术后苏醒质量、维持麻醉的稳定性，降低其手术应激反应的要求随之增加[11]。选取适宜的麻醉方案及药物，最大程度地确保患者具有稳定的血流动力学，避免心率等出现骤然波动，降低手术期间的并发症出现，有助于患者术后的康复[12]。

研究证实[13]，TPVB用于开胸手术中造成的呼吸抑制和低血压等并发症较少，安全性较以往胸段硬膜外阻滞得到明显提升。报道显示[14]，TPVB在食管癌开胸手术中具有良好的安全性。然而TPVB既能够采用单次注射，亦能够置管持续输注局麻药实施术后镇痛，但置管后不便的管理容易增加患者的感染风险，让其产生一定程度的不适感。而为了追求局麻药的时间和效果，单次注射较多的局麻药容易引发神经毒性损伤。七氟烷作为一种新型的吸入性临床麻醉药物，在组织和血液中的溶解度并不高[15]。相关研究数据证明，患者在七氟烷麻醉后的短时间内能够进行自主呼吸，7 min后可拔管，定向力恢复时间短。杨素芳[16]报道显示，七氟烷复合瑞芬太尼用于老年食管癌根治术中的麻醉维持，效果显著，苏醒时间更短。本研究显示，2组患者t2～t4时间点的OI均较t0时间点明显降低(P<0.05)。食管癌根治术不可避免地会影响到食管癌患者术后的肺氧合能力，然而大量临床数据均证明[17-18]，麻醉镇静药能够直接缓解患者手术期间的应激反应，从而保护其肺氧合功能。本研究采用七氟烷对开胸患者进行麻醉维持后，观察组患者t2～t5时间点的OI均高于参照组(P<0.05)，表明七氟烷在改善食管癌根治术患者氧合功能方面效果优于丙泊酚。陈元良等报道显示，七氟烷较丙泊酚在食管癌根治手术中具有更稳定的血流动力学，更轻的氧化应激反应，分析可能是与七氟烷上述作用有关。除此之外，七氟烷对血流动力学的影响很小，对心率、血压、心肌收缩力及耗氧量等均无显著的影响，但可降低左心室后负荷。本研究观察组T1、T2、T3时HR、MAP显著低于参照组(P<0.05)，具有更稳定的血流动力学。

本研究结果发现，观察组患者术后的拔管及睁眼时间均较参照组优，这说明了采用吸入七氟烷麻醉维持，患者术后更快地清醒[19]。其原因可能在于七氟烷在组织和血液中溶解度低，可以通过呼气快速清除，药物代谢时间较短，术后睁眼时间、拔管时间缩短。观察组术后VAS 评分较参照组下降，结果表明，七氟烷麻醉维持术后的镇痛效果更显著，但需要进一步探究其具体的作用机制。2组术后均未出现明显的躁动，不良反应发生率无差异。分析原因可能是由于本研究样本较少，且不同麻醉方式手术没有统一的标准，故数据存在一定误差的可能。

综上所述，七氟烷合并胸椎旁神经阻滞用于老年食管癌根治术中的麻醉效果好，更能有效地保护肺氧合功能，稳定血流动力学，减轻并发症，促进术后恢复。