黄文雄，余秀梅，曾小红

（深圳市宝安区中心医院中医康复科，深圳 518101）

围绝经期失眠（PMI）是女性围绝经期由于雌激素水平低下而发生睡眠障碍性疾病，主要临床表现为入睡困难、睡中易醒，醒后难以入眠等，可伴有烦躁、焦虑等负性情绪[1]。严重者可诱发循环、神经、内分泌等系统疾病，影响患者的身体健康和生活质量[2]。PMI发病与激素水平变化、血管舒缩状况、情绪等多种因素有关，西医治疗主要包括雌激素替代疗法、镇静催眠药物疗法等，辅以运动疗法、音乐疗法、心理治疗等[3]。以上治疗方法虽有一定疗效，但存在着较大的不良反应，尤其雌激素的应用可能增加乳腺癌的患病风险，并与卵巢癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤的发生有一定关系[4]，临床应用受到限制。传统中医在失眠症的治疗中有着自身的优势，作为中医特色治疗手段，针灸具有不良反应小、不产生依赖性、依从性好等优势，在PMI的治疗中广泛应用[5-6]。但针灸方法很多，国内对于腹针联合头针治疗PMI疗效研究开展较少，本研究探讨腹针联合头针治疗PMI的疗效，以进一步优化PMI的针灸治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择深圳市宝安区中心医院2017年1月—2019年1月收治PMI患者90例，按照随机数字表法分为两组，每组45例，具体方法：将研究对象编号，在随机号码表上任意规定抽样的起点和抽样的顺序，依次从随机号码表上抽取样本号码。两组年龄、病程、月经情况、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分、改良 Kupperman（KMI）评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究获得医院伦理学批准，所有入选研究对象均知情同意，并签署协议书。

表1 两组患者一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of general information of patients between two groups（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of general information of patients between two groups（±s）

月经紊乱 绝经对照组 45 50.2±4.3 11.7±3.8 23 22 14.2±2.4 25.8±4.0治疗组 45 50.8±4.1 12.1±3.7 26 19 14.6±2.7 25.5±4.2组别 例数 年龄（images/BZ_21_1926_2197_1948_2241.png±s，岁）病程（images/BZ_21_1926_2197_1948_2241.png±s，月）月经情况（例） PSQI（images/BZ_21_1926_2197_1948_2241.png±s，分）KMI（images/BZ_21_1926_2197_1948_2241.png±s，分）

1.2 纳入标准 1）符合《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》[7]中失眠症的诊断标准和《中华妇产科学》[8]中绝经综合征的诊断标准。2）中医诊断符合《中医妇科学》[9]中心肾不交型“绝经前后诸证”的诊断标准。3）近4周未接受相关治疗。4）近期未发生影响睡眠的重大负性事件。5）自愿参加本研究，并签署知情同意书。

本研究使用PSQI作为选取样本量的依据。不论是单项还是总和得分分值波动4%以上，均具有临床意义。两样本均数比较的样本含量计算公式如下：

式中N为两组所需的样本例数，μa为检验水准（第一类错误的概率α）所对应μ的值，查表双侧μ0.05=1.96，μb为第二类错误的概率β相对应的μ值，如果 β=0.20，μ0.20=0.84，σ 为总体标准差，为 5.6。δ为两总体均数μ1-μ2之间的差值，确定为5.7。进行计算得36例，考虑到失访，并参照国内外相关文献，确定样本例数为90例。

1.3 排除标准 1）合并精神系统疾病或认知、表达功能障碍。2）合并心脑血管疾病、恶性肿瘤或血液系统疾病。3）近4周接受雌激素或精神科药物治疗。4）针刺所选穴位皮肤存在破损或感染。5）惧怕针刺治疗，可能无法完成全部疗程。

1.4 方法 治疗组接受腹针联合头针治疗 腹针治疗，穴位选择中脘、下脘、气海、关元、滑肉门（双侧）、外陵（双侧）、商曲（双侧）、气穴（双侧）。针具使用天协牌一次性针灸针（苏州天协针灸器械有限公司生产）。患者取仰卧位，暴露腹部，常规无菌乙醇棉球消毒皮肤，选择0.3 mm×40 mm毫针深刺中脘、下脘、气海、关元4穴至地部，中刺滑肉门、外陵至人部，浅刺商曲、气穴至天部。轻轻捻转针体，得气后留针30 min；头针选择四神聪和安眠穴，四神聪穴平刺进针1.5 cm，针尖朝向顶部，平补平泻法捻转，得气后留针30 min；安眠穴直刺进针1 cm，提插泻法捻转，得气后留针30 min。上述治疗每日1次，每周6次，周日休息1 d，共治疗8周。

对照组接受药物治疗，艾司唑仑片（华中药业股份有限公司生产，国药准字：H42021366）每次1 mg，睡前口服；谷维素片（广东恒健制药有限公司生产，国药准字：H44020613），每次3片，每日3次。连续治疗8周。

两组治疗期间均不服用雌激素类药物和其他改善睡眠的药物。

1.5 观察指标

1.5.1 临床症状改善情况 治疗前后应用PSQI[10]、爱泼沃斯嗜睡量表（ESS）[11]及KMI[12]评分评价两组症状改善情况，评估采取盲评并独立记分；PSQI量表由18个条目组成7个因子，每个因子按0～3分等级记录，除去应用催眠药物这个因子后评分范围为0～18分，评分越高表示睡眠质量越差；ESS量表包括看电视、坐着阅读书刊等8种不同情况下瞌睡情况，每种情况按0～3分等级评分，评分范围为0～24分，评分越高表示嗜睡程度越严重；KMI用于评价围绝经期女性的生活质量，共包括性生活质量下降、心悸等13个自评条目，评分范围为0～63分，评分越高，表示围绝经期症状越严重。

1.5.2 多导睡眠图（PSG）检测 治疗前1 d及治疗结束后第2天应用美国Alice多导睡眠检测仪描记两组睡眠图，包括睡眠进程和睡眠结构2个部分，其中睡眠进程包括睡眠总时间（TST）、觉醒时间（AWT）、觉醒次数（AT）、睡眠潜伏期（SL）和睡眠维持率（SE）；睡眠结构包括快波睡眠（REM）和慢波睡眠（NREM），NREM包括S1、S2和S3+4共3个阶段。

1.5.3 实验室检查 治疗前后抽取两组患者清晨空腹静脉血6 mL，以3 000 r/min转速离心10 min（离心半径=7 cm），室温下静置30 min后分离血清置于-80℃冰箱内待测。应用放射免疫法测定血清性激素水平，包括雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH），试剂盒购自北京科瑞美科技有限公司；化学发光法测定血清5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）水平，试剂盒购自上海乔羽生物科技有限公司。以上操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析统计数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状评分比较 治疗前两组PSQI、ESS、KMI评分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组上述评分均显著降低（P<0.01），治疗组均低于对照组（P<0.01），差异有统计学意义。见表2。

表2 两组PMI患者治疗前后PSQI、ESS、KMI评分比较（±s）Tab.2 Comparison of PSQI，ESS and KMI scores of PMI patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表2 两组PMI患者治疗前后PSQI、ESS、KMI评分比较（±s）Tab.2 Comparison of PSQI，ESS and KMI scores of PMI patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组同时点比较，#P<0.01。

组别 例数 时间节点 P S Q I E S S K M I对照组 4 5 治疗前 1 4.2±2.5 7.0±1.6 2 5.5±4.2治疗后 9.4±2.3* 4.7±1.2* 1 1.6±2.7*治疗组 4 5 治疗前 1 4.6±2.7 7.2±1.8 2 5.8±4.0治疗后 6.6±1.9*# 3.6±0.9*# 8.4±2.0*#

2.2 两组睡眠进程比较 治疗前两组睡眠进程各项指标差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组TST、SE 增加（P<0.01），AWT、SL、AT 减少（P<0.01），治疗组 TST、SE 多于对照组（P<0.01），AWT、SL、AT 少于对照组（P<0.01），差异均有统计学意义。见表3。

表3 两组PMI患者治疗前后睡眠进程指标比较（±s）Tab.3 Comparison of sleep progression index of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）

表3 两组PMI患者治疗前后睡眠进程指标比较（±s）Tab.3 Comparison of sleep progression index of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组同时点比较，#P<0.01。

组别 例数 时间节点 TST（min） AWT（min） AT（次） SL（min） SE（%）对照组 45 治疗前 152.3±26.2 165.2±28.4 7.8±2.1 62.9±15.8 48.3± 9.9治疗后 326.5±44.6* 84.4±13.6* 5.3±1.6* 34.4± 9.3* 74.6±13.8*治疗组 45 治疗前 150.7±28.4 167.6±27.9 8.1±2.3 63.3±16.1 48.8±10.4治疗后 429.8±47.1*# 38.0±9.5*# 3.8±1.0*# 17.9± 5.8*# 89.3±10.4*#

2.3 两组睡眠结构指标比较 治疗前两组NREM各阶段、REM比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组 S1、S2 降低（P<0.05 或 P<0.01），S3+4、REM 升高（P<0.01），治疗组 S1、S2低于对照组（P<0.05 或 P<0.01），S3+4、REM 高于对照组（P<0.01），差异均有统计学意义。见表4。

表4 两组PMI患者治疗前后睡眠结构指标比较（±s）Tab.4 Comparison of sleep structure index of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）%

表4 两组PMI患者治疗前后睡眠结构指标比较（±s）Tab.4 Comparison of sleep structure index of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）%

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组同时点比较，#P<0.05，##P<0.01。

组别 例数 时间节点 NREMS1 NREMS2 NREMS3+4 REM对照组 45 治疗前 26.2±6.5 48.7±12.4 9.6±3.4 11.8±3.3治疗后 18.8±4.3** 43.1±11.3* 15.1±3.8** 16.1±3.9**治疗组 45 治疗前 26.7±7.0 49.2±12.6 10.1±3.5 11.4±3.6治疗后 12.2±3.5**##37.5±10.6*#19.8±4.7**##21.6±4.5**##

2.4 两组性激素水平比较 治疗前两组LH、FSH、E2水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后治疗组LH、FSH降低（P<0.01），E2水平升高（P<0.01），与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.01），对照组治疗前后比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组PMI患者治疗前后LH、FSH、E2水平比较（±s）Tab.5 Comparison of levels of LH，FSH，E2 of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）

表5 两组PMI患者治疗前后LH、FSH、E2水平比较（±s）Tab.5 Comparison of levels of LH，FSH，E2 of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组同时点比较，#P<0.01。

组别 例数 时间节点 LH（mIU/mL） FSH（mIU/mL） E2（pg/mL）对照组 45 治疗前 41.4±7.0 54.4±8.6 37.7±6.8治疗后 40.6±6.7 52.7±8.9 38.6±7.0治疗组 45 治疗前 41.9±6.8 55.1±8.4 37.3±6.6治疗后 31.3±5.4*# 36.5±6.9*# 51.7±7.9*#

2.5 两组血清5-HT、NE水平比较 治疗前两组血清5-HT、NE水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组血清5-HT水平升高（P<0.01），NE水平降低（P<0.01），治疗组血清5-HT水平高于对照组（P<0.01），NE 水平低于对照组（P<0.01），差异均有统计学意义。详见表6。

表6 两组PMI患者治疗前后血清5-HT、NE比较（±s）Tab.6 Comparison of serum 5-HT and NE of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）ng/mL

表6 两组PMI患者治疗前后血清5-HT、NE比较（±s）Tab.6 Comparison of serum 5-HT and NE of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）ng/mL

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

组别 例数 时间节点 5-HT NE对照组 45 治疗前 92.8±16.6 30.4±6.0治疗后 112.7±18.3* 20.7±4.8*治疗组 45 治疗前 91.5±15.9 31.1±6.3治疗后 136.1±17.8*# 15.5±3.7*#

3 讨论

PMI是围绝经期女性常见症状，患者生殖机能减退、雌激素水平低下所致的自主神经系统功能紊乱是本病发生的重要原因。PMI影响了围绝经期女性的日常生活和工作，还增加了糖尿病、心脑血管疾病和认知功能障碍等疾病的发病风险[13]。中医学根据PMI的临床特点，将其纳入“不寐”“经断前后诸证”等范畴，认为肾为先天之本，主生殖和发育，女子以血为用，在经历经、孕、产、乳等生理活动后阴血耗伤，肾精渐衰，冲任渐亏，肾阴亏虚，不能上济心火，涵养心神，致心肾失交，心火独亢，心神被扰，神明难安，夜不能寐；同时，肾阴亏虚，水不涵木，致肝阳上亢，肝失疏泄，致夜卧不安，烦躁难寐，多梦易醒。故本病病位在肾，心肾失交是主要病机，为本虚标实之证，治以补肾固本为主。

本研究应用腹针联合头针治疗PMI患者45例，应用PSQI、ESS、KMI 3个量表评价两组患者的围绝经期失眠的改善情况，发现治疗组3个量表评分均显著低于对照组，表明腹针联合头针治疗有利于改善PMI患者睡眠质量、日间嗜睡程度和围绝经期症状。PSG检测是评价失眠疗效的金标准，本研究发现治疗组 TST、SE 多于对照组，AWT、SL、AT 少于对照组，S1、S2低于对照组，S3+4、REM高于对照组，表明腹针联合头针治疗有利于改善PMI患者的睡眠进程，提高睡眠质量。

腹针疗法是薄智云教授创立的以腹部针刺调理脏腑、经络而治疗慢性、疑难疾病的针灸治疗方法，该方法以经络理论结合中医辨证，针刺腹部腧穴来调节脏腑、经络，以达到治疗疾病的目的[14]。本研究腹针所选中脘、下脘、气海、关元4穴均位于任脉，中脘为胃之募穴，配伍下脘可补益脾胃，以调理中焦气机之升降；气海、关元可填精益肾，固本培元。4穴配伍，以后天养先天，可有效益肾固本，改善冲任亏虚之证。双侧滑肉门和外陵组成腹四关，滑肉门位于神阙之上1寸（同身寸，下同），前正中线旁开2寸处，主治上肢和躯干上部疾病；外陵位于神阙之下1寸，前正中线旁开2寸处，主治下肢和下腹疾病；中刺腹四关可通调气血，舒经通络，可辅心火下行；商曲为足少阴肾经腧穴，浅刺可调节局部气血，改善不寐所致的嗜睡、精神萎靡症状；气穴为元气之归所，取之可补益元气，并可通过经脉交通心肾。腹针诸穴配伍可益肾固本、调理气血、交通心肾、平衡阴阳，有效改善不寐症状。

近年来的研究发现头针在PMI治疗中具有重要作用，但由于选穴或手法的不同，其临床疗效也存在差异。本研究所选四神聪位于颠顶部百会前后左右各1寸，督脉循行路线之中，与髓海相通，又有支脉贯通于心，而心、髓海在睡眠中具有重要作用。针刺四神聪可促进督脉气血运行，使髓海气血足，神志安，不寐自愈。安眠穴位于阴阳跷脉交汇之处，为经外奇穴，针刺改穴可沟通阴跷脉和阳跷脉经气运行，而阴阳跷脉主目之开合，气血调和方可正常睡眠和觉醒。西医认为针刺头部腧穴可改善PMI患者神经反射弧的功能，促进气血运行，而安眠穴针刺可改善脑组织血液循环，对大脑皮质的异常放电具有较好的抑制作用，有利于患者在放松状态下入眠[15-16]。

本研究还观察了两组治疗前后性激素水平变化情况，发现治疗后治疗组LH、FSH、E2水平均优于对照组。机体雌激素分泌减少可改变下丘脑神经递质的活性及组成比例，引起单胺类神经递质5-HT、NE比例失调[17]，5-HT与NE睡眠觉醒周期存在密切关系，5-HT含量增加时，NE的合成和释放减少，从而产生正常睡眠，反之则形成睡眠-觉醒紊乱[18]。本研究发现治疗后治疗组血清5-HT水平高于对照组，NE水平低于对照组，提示腹针联合头针可能通过调节雌激素的分泌，增加了5-HT的合成和分泌，抑制了NE释放，这也可能是该治疗方法改善PMI患者的睡眠进程，提高睡眠质量的重要机制。本研究不足之处在于纳入的病例数较少，腹针联合头针治疗PMI的疗效有待于扩大样本量进一步验证，其具体治疗机制也有待于进一步探讨。