张金朋 ，王亚楠 ，李保龙 ，唐强 ，王岩 ，李宏玉

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

肩关节周围炎，简称“肩周炎”，是指肩关节及其周围肌腱、韧带、腱鞘和滑膜囊等软组织的急慢性损伤或退行性变，导致肩部产生非特异性炎症，从而引起肩关节疼痛及功能障碍为主症的一种疾病。研究表明，肩周炎好发于40～70岁中老年人，患病率为2%～5%[1]，且女性多于男性，右肩多于左肩[2]，5年内对侧肩关节患病率约有10%[3]，且发病率呈逐年上升趋势[4]。本病的病理过程可分为疼痛期、僵硬期和恢复期（或分为凝结期、冻结期和解冻期）。本病病因复杂，病势缠绵，发病机制尚不明确，现代医学对其治疗多为对症治疗，且手段单一，疗效多不理想[5]。本病归属于中医学“痹证”范畴，被世界卫生组织（WHO）列为针灸适宜病种，大量研究表明[6-8]，针灸治疗肩周炎具有一定优势。本研究在常规针刺基础上加用毫火针针刺结筋病灶点治疗疼痛期肩周炎，并对疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年5月黑龙江中医药大学附属第二医院康复医学科门诊确诊为疼痛期肩周炎患者64例，采用随机数字表法，随机分为治疗组（常规针刺+毫火针针刺结筋病灶点）和对照组（常规针刺），每组各32例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本试验经医院伦理会审核通过。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

1.2 诊断标准 根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[9]中关于肩周炎的诊断依据：1）慢性劳损、外伤及复感风寒湿邪所致。2）好发于50岁左右，多见于体力劳动者，多为慢性病。3）肩周疼痛，夜间尤甚，常因劳累以及天气变化而诱发，肩关节活动功能障碍。4）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧有压痛，外展功能受限，出现典型“扛肩”现象。5）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 1）符合以上中医诊断标准者。2）年龄40～70周岁，性别不限。3）病程在3个月内，属于肩周炎疼痛期者。4）肩部疼痛及肩关节活动受限者。5）患者自愿参加，并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 1）不符合上述诊断和纳入标准者。2）局部皮肤严重瘢痕、破溃感染及过敏体质者。3）合并严重重要脏器疾病及传染病者。4）造血系统及出凝血障碍患者。5）合并肿瘤、糖尿病及精神类疾病患者。6）肩部手术、外伤、骨折未愈合者。7）孕妇及哺乳期妇女。8）针刺不耐受，不能完成治疗及资料不全者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 予常规针刺治疗，针刺选穴：患侧肩髃、肩前、肩贞、阿是穴、阳陵泉、中平穴。加减：太阴经证加尺泽、阴陵泉；阳明、少阳经证加手三里、外关；太阳经证加后溪、大杼、昆仑；痛在阳明、太阳经加条口透承山。操作方法：患者取坐位，充分暴露穴位，选用规格为0.30 mm×40 mm华佗牌悦臻一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品有限公司），穴位常规消毒，针刺得气后，行捻转泻法，留针30 min，每10 min行针1次，每日1次，共治疗14 d。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗基础上，加用毫火针针刺结筋病灶点治疗。操作方法：患者坐位或侧卧位，充分暴露患肩，参照《中国经筋学》[10]中治疗肩关节周围炎结筋点，取肩峰、天髎次、天宗次、肩内陵次、肩痛点次、肩前，常规碘伏消毒，75%乙醇脱碘，选用规格为0.40 mm×35 mm贺氏火针（北京珞亚山川医疗器械有限公司），在酒精灯上加热烧至通红白亮时，快速刺入结筋点，随即快速拔出，针刺深度因局部肌肉肥厚程度而异，每个结筋点刺1～3针，出针后干棉球按压针孔，保持针孔干燥，避免针孔沾水，注意保暖，隔日1次，共7次。

两组患者针刺后均进行爬墙活动、拉手晃肩等训练，嘱患者在可忍受的疼痛范围内进行肩关节各方向的自主运动，注意局部保暖，避免风寒。

1.5 观察指标 采用McGill疼痛问卷（SF-MPQ）量表[11]进行疼痛评估，其中疼痛评估指数（PRI）评分包括11项感觉类和4项情感类描述，分值为0～3分，分别代表疼痛程度为“无”“轻度”“中度”“重度”；视觉模拟评分法（VAS），0分即为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛；现时疼痛强度评分（PPI），0分为无痛，1分为轻痛，2分为不适，3分为痛苦，4分为可怕，5分为极痛。评分越低表示疼痛越轻。

1）采用Constant-Murley量表[12]进行4个维度评分，包括疼痛（15分）、关节活动度（40分）、肌力（25分）和功能活动（20分），其中关节活动度包括前屈、外展、外旋、内旋4个方向，功能活动包括日常活动和手的位置两方面。此表包括患者主观自评部分和评定治疗师客观评估部分，分数越高代表功能越好。

2）采用简明健康状况调查表（SF-36）[13]进行患者生存质量评估，具体包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）共8个维度，评分越高表示恢复越好。

3）比较两组治疗前后炎症指标肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6），抽取外周静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附实验（ELISA）测定治疗前以及治疗后的TNF-α和IL-6。

1.6 疗效评价 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]关于肩周炎的疗效评定，分为临床痊愈、显效、有效和无效。总有效率（100%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，当结果满足正态分布时，同组治疗前后及组间数据比较分别采用配对资料t检验和两个独立样本t检验；当结果不呈正态分布时，同组治疗前后及组间数据比较采用非参数检验；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验；组间等级资料比较采用Mann-Whitney U检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后SF-MPQ量表评分比较 治疗前两组患者SF-MPQ量表各项评分及总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后SF-MPQ量表的3个维度PRI、VAS和PPI评分及总分均较治疗前明显下降，且治疗组各项分值较对照组更低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后SF-MPQ量表评分比较（±s）Tab.2 Comparison of SF-MPQ scale scores of patients between two groups before and after treatment（±s）分

表2 两组患者治疗前后SF-MPQ量表评分比较（±s）Tab.2 Comparison of SF-MPQ scale scores of patients between two groups before and after treatment（±s）分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间节点 PRI VAS PPI 总分对照组 32 治疗前 26.81±4.02 6.51±1.95 2.72±0.84 35.76±6.79治疗后 12.10±3.18* 3.78±2.54* 1.57±0.86*18.46±7.61*治疗组 32 治疗前 25.90±3.27 6.24±1.67 2.68±0.73 34.86±4.92治疗后 7.81±4.57*#2.05±1.03*#0.88±0.56*#11.72±6.84*#

2.2 两组治疗前后Constant-Murley量表评分比较 治疗前两组患者Constant-Murley量表的各项评分及总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后Constant-Murley量表的4个维度疼痛、关节活动度、肌力和功能活动评分及总分较治疗前明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组疼痛、关节活动度、功能活动评分及总分均高于对照组评分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后Constant-Murley量表评分比较（±s）Tab.3 Comparison of Constant-Murley scale scores of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表3 两组患者治疗前后Constant-Murley量表评分比较（±s）Tab.3 Comparison of Constant-Murley scale scores of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间节点 疼痛 关节活动度 肌力 功能活动 总分对照组 32 治疗前 5.58±1.82 11.61±3.81 18.72±2.86 10.95±3.73 46.86±11.03治疗后 9.82±4.21* 29.78±7.53* 22.57±2.86* 15.64±1.61* 77.81±16.21*治疗组 32 治疗前 5.49±1.38 11.54±3.64 18.56±3.12 10.86±4.35 46.47±10.36治疗后 13.65±3.42*# 36.05±6.25*# 23.28±2.19* 18.14±1.37*# 91.62±13.23*#

2.3 两组治疗前后SF-36健康调查简表评分比较 治疗前两组患者SF-36健康调查简表总评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后量表总分值与治疗前相比明显提高，且治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后SF-36健康调查简表评分比较（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 health survey short form scores of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表4 两组患者治疗前后SF-36健康调查简表评分比较（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 health survey short form scores of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 32 67.12±6.15 73.15±7.43*治疗组 32 68.08±7.54 81.65±6.98*#

2.4 两组治疗前后血清TNF-α和IL-6水平比较 治疗前两组患者血清TNF-α和IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组TNF-α和IL-6水平较治疗前明显降低，且治疗组降低程度较同期对照组更显著，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后的炎性因子水平比较（±s）Tab.5 Comparison of the levels of inflammatory factors of patients between two groups before and after treatment（±s）ng/L

表5 两组患者治疗前后的炎性因子水平比较（±s）Tab.5 Comparison of the levels of inflammatory factors of patients between two groups before and after treatment（±s）ng/L

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间节点 TNF-α IL-6对照组 32 治疗前 41.29±6.67 84.54±20.06治疗后 21.39±4.15* 61.37±20.06*治疗组 32 治疗前 41.56±6.43 83.87±19.78治疗后 15.02±3.85*# 42.97±13.87*#

2.5 两组治疗前后疗效比较 治疗组总有效率高达93.75%，明显优于对照组总有效率75.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 治疗前后两组患者的疗效比较Tab.6 Comparison of curative effect of patients between two groups before and after treatment例

3 讨论

肩周炎是一种中老年人常见骨关节疾病，又称为粘连性关节囊炎，俗称漏肩风、冻结肩、五十肩、凝肩症、肩凝风等，属于中医“痹证”范畴，临床表现为逐渐加重的肩部疼痛，以夜间疼痛尤甚，肩关节活动受限，达到一定程度后疼痛逐渐缓解，肩关节活动功能逐渐恢复[14]，严重影响患者的日常生活和工作活动，明显降低了生活质量。中医认为年过五旬，肝肾渐衰、气血亏虚、筋肉失养、局部组织退变，多为本病的发病基础，加之外感风寒湿邪、肩部劳损、外伤或长期制动，易致肩部筋脉不通，气血凝滞，肌肉痉挛，是诱发本病的常见因素。

西医多认为该病与自身免疫异常有相关性，因50岁左右为更年期阶段，此阶段性激素水平急速减少，机体内分泌、神经以及免疫功能失调，导致肩袖及肱二头肌长头肌腱磨损部位出现自身免疫反应，并逐渐形成弥漫性关节囊炎。此外，有研究表明[15]，肩周炎发病与甲状腺疾病、心脏病、糖尿病、高脂血症等有相关性。目前西医治疗疼痛期肩周炎常采用非甾体抗炎药、糖皮质激素局部封闭等对症治疗，疗效多不确切，且长期服药可产生不良反应和毒副作用[3]。中医多采用针灸、推拿、中药内服、中药外敷、电针、火针及功能锻炼等治疗，临床疗效确切[16-23]。研究表明，不同针灸疗法治疗肩周炎中，热敏灸和温针灸优于常规针刺治疗，可作为治疗肩周炎的替代疗法[24]。

《千金方》云：“凡病皆由血气壅滞不得宣通，针以开导之，灸以温暖之。”《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《灵枢·官针》云：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”火针集针刺和灸疗的优势，具备双重功效，可改善局部组织的病理变化，控制炎症，减少渗出，抑制免疫递质活性，保护正常细胞，改善血液循环，解除组织粘连。火针对于肩周炎的治疗通过火力灼烧，借助穿刺之力，给病变部位温热和机械双重刺激，以促进气血流通，同时促进大脑内的多种化学物质生成，改变神经递质成分，阻滞痛觉传导，达到消炎止痛目的。研究表明，应用火针联合毫针治疗肩周炎临床疗效优于常规毫针针刺[25]。

《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经。”横络即为结筋病灶点。结筋病灶点主要就分布在骨骼肌的附着处，或肌腱、腱鞘、韧带等处，是肌肉过度运动或软组织出现急慢性炎症时产生的反应点。本研究在应用毫火针针刺肩关节周围结筋病灶点，体现了《素问·调经论》中“病在筋，调之筋”的治疗原则。肩痛点次为手太阳结筋病灶点，在肩背部，当肩胛骨腋缘上；肩峰、天宗次及天髎次均为手少阳结筋病灶点，肩峰在肩外侧，当肩峰端处，天宗次在肩背部，正当冈下窝中，天髎次在背部，当肩胛内上角；肩内陵次为手太阴经结筋病灶点，在肩前部，当肱骨结节间沟中；肩前在腋前皱襞顶端与肩髃次连线的中点。针刺结筋病灶点可以缓解局部肌肉等软组织筋挛的情况，松解了对局部血管和神经的压迫，增强局部代谢，使因为肌肉筋挛而产生的致痛因子加快代谢到体外，另外减轻对神经的压迫也会减轻疼痛，局部的循环与代谢能力增强，更好地濡养神经、肌肉等软组织，加快局部恢复[26]。研究表明，应用结筋病灶点注射治疗肩周炎在改善症状程度方面更为显著，明显优于常规经穴治疗[27]。

肩周炎的发病机制与炎症反应密切相关，TNF-α及IL-6作为炎症因子，TNF-α能促进炎症细胞释放炎症介质，能够增强中性粒细胞及单核细胞的黏附作用，诱导细胞因子的产生，并加重炎症反应；IL-6是促炎症因子，在TNF-α诱导下可大量释放，可刺激炎性细胞聚集、激活以及炎性递质的释放，促进炎症产生[28-29]。检测肩周炎患者炎症指标TNF-α、IL-6，对疾病的疗效评估具有重要意义。本研究在对照组基础上加用毫火针针刺结筋病灶点治疗肩周炎，临床疗效明显优于对照组，其机制可能与下调TNF-α、IL-6炎性因子有关。

本研究表明，与常规针刺治疗相比，毫火针针刺经筋结点联合常规针刺治疗总有效率更高（P＜0.05），SF-MPQ 量表、Constant-Murley 量表及SF-36量表评分、TNF-α、IL-6水平改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。提示在常规针刺基础上加用毫火针针刺结筋病灶点能有效减轻疼痛，改善关节功能，提高患者生存质量，且成本低、见效快、安全性高、简便易行，具有良好疗效，值得临床中使用推广。目前临床中标准规范的大样本研究仍较少，如何更系统规范治疗肩周炎仍有待研究。下一步拟进行大样本研究，检测疼痛介质等相关指标，完善安全性评价及不良事件记录，并进行定期随访，进一步证实本方案的可行性，深入探索毫火针针刺经筋结点治疗肩周炎的作用机制。