张明喜，李贵刚，王 玮，周雄武△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科，武汉 430030 2泰康同济(武汉)医院眼科，武汉 430050

眼压的测量对于了解患者眼部病情、判断病情转归、发现青光眼及指导用药具有重要意义。目前临床上应用比较广泛的是非接触式眼压计(non-concact tonometer，NCT)，具有操作快捷、简便、患者易于接受的优点。但是对于非健康角膜的患者，角膜的感染、水肿、溃疡等影响了角膜表面的平滑程度及角膜厚度，使得测量往往较为困难，影响测量结果的准确性，甚至部分病变较重的患者无法测量出结果。目前公认的眼压测量的金标准是Goldmann眼压计，但其主要适用于健康角膜的眼压测量，而对感染、水肿、角膜术后等角膜病变眼的眼压不适宜测量[1]。近年来，回弹式眼压计(rebound tonometer)Icare应用逐渐增多，这是一种便携式接触式眼压计，主要应用于正常人群筛查以及青光眼患者眼压的测量，对于角膜病患者，目前国内外尚未广泛应用。为了研究Icare眼压计是否可以应用于角膜病患者，以及与NCT相比，二者在测量角膜病患者的正常角膜眼和病变角膜眼眼压的差异，本研究对角膜病患者的健眼和患眼均用上述两种测量方法进行了眼压测量，并进行统计学分析，对Icare眼压计测量角膜病患者眼压的可行性和准确性(相对于NCT而言)进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年8月至2018年10月在华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科住院治疗的角膜病患者32例，其中男性20例，女性12例，年龄6～81岁，平均年龄(45.2±10.6)岁。所患角膜病包括病毒性角膜炎(9例)、细菌性角膜溃疡(2例)、真菌性角膜溃疡(6例)、角膜白斑(5例)、角膜化学伤(5例)，以及角膜移植状态(5例)，其中双眼角膜均患病2例，单眼角膜患病30例。

1.2 测量方法

所有测量均由同一位医生完成。对角膜病患者的健眼和患眼分别采用Icare回弹式眼压计(型号ic-100，芬兰，Icare公司产)和NCT非接触式眼压计(型号Topcon CT-80A，日本，Topcon公司产)测量。Icare眼压计测量时，用75%乙醇棉签擦拭探针头部，嘱患者坐位，平视前方，手持Icare眼压测量仪，将探针对准角膜顶点，当机器绿灯亮时表示操作正确，可以测量，连续测量多次，每一次测量数据如有效，机器自动存储，当有效数据达到6组时，会自动停止测量，对这6组有效数据去除最大值和最小值，剩下取平均值，结果保留到小数点后1位。正常角膜对准角膜中央区测量，而中央区有病变的角膜，则选取病变相对较轻的角膜表面作为测量点。NCT测量时，每只眼睛保留3次有效数据(剔除不可靠值)，对这3次数据取平均值，结果保留到小数点后1位。

每位患者可于不同时间多次测量，原则上手术患者术前只取一次数据，术后尽可能取术后第1天的数据，当病情不允许时，可延迟至第2天或者出院当天的数据。不同时间点获得的数据记为独立的测量数据(眼次)。

1.3 统计学方法

对两种仪器均能成功测量出眼压的患者，根据NCT测量的结果进行分组，大于21 mmHg为高眼压组，10～21 mmHg为正常眼压组。由于低于10 mmHg眼压组临床数据较少，故该组数据本文不作统计分析。统计学分析采用SPSS 19.0统计软件，对NCT测量数据及Icare眼压计测量数据的差异比较采用配对t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 测量结果

无法完成配合或无法测出有效数据的病例记录为测量失败。结果显示，正常角膜眼，两种眼压计测量结果有效率均为100%(63/63眼次)；对于角膜病眼，NCT测量有效为53.7%(36/67眼次)，Icare眼压计为100%(67/67眼次)。部分角膜病眼NCT眼压计测量失败而Icare眼压计可以成功测量(图1)。

对于正常角膜组，有87.3%(55/63眼次)的NCT眼压计测量结果高于Icare眼压计，而12.7%(8/63眼次)的情况下NCT眼压计测量结果低于Icare眼压计。对于角膜病眼组，有72.2%(26/36眼次)的NCT眼压计测量结果高于Icare眼压计，而27.8%(10/36眼次)的情况下NCT眼压计测量结果低于Icare眼压计。

2.2 NCT与Icare对正常角膜组眼压的测量差异

正常角膜组两种方法测量数据共63对，其中高眼压10对，NCT眼压计测得的结果高于Icare眼压计测得的结果，平均高出(6.2±3.5)mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)。正常眼压53对，NCT眼压计测得的结果高于Icare眼压计测得的结果，平均高出(2.0±3.4)mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)。

13岁女性患者，因左眼红、眼痛伴视力下降6 d入院，临床诊断为左眼细菌性角膜溃疡。采用NCT眼压计测量眼压无法获得左眼眼压数值，采用指测法记录为Tn，Icare眼压计可以测量出眼压，眼压为17 mmHg。图1 NCT眼压计测量失败而Icare眼压计测量成功的角膜病眼Fig.1 NCT failed but Icare tonometer succeded in datecting patients with keratopathy

2.3 NCT与Icare对角膜病组眼压的测量差异

角膜病组两种方法测量数据共36对，其中有1对数据NCT眼压计测得为8 mmHg，因<10 mmHg者例数过少，本文不做进一步统计学分析。高眼压9对，NCT眼压计测得结果高于Icare眼压计测得结果，平均高出(8.4±6.8)mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)。正常眼压26对，NCT眼压计测得结果高于Icare眼压计测得结果，平均高出(2.5±4.9)mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

眼压的测量方法根据是否需要探测头接触角膜分为接触式和非接触式两类。非接触式眼压计的原理是根据测量头喷出的气体压平一定角膜的面积推算出眼球内的压力[1]。探测头通过快速喷出气体，空气的压力会使角膜变形，使得发射出来的光束改变角度，反射后被传感器感应到，最后转换成眼压值[2]。接触式眼压计根据测量原理的不同又可分为压陷式、压平式和回弹式。压陷式如Schiotz眼压计，该眼压计是以一定重量的砝码通过放在角膜上的压针压陷角膜中央，根据角膜被压陷的深度计算眼压，测出的数值受眼球壁硬度的影响较大[3-4]。压平式眼压计如Goldmann眼压计，以可变的重量压平一定面积的角膜，根据所需的重量来推算眼压，受眼球壁硬度的影响较小，被认为是目前最准确的眼压计，但是受角膜厚度影响较大[5-6]。回弹式眼压计如Icare眼压计，属于电测式压力计，是采用感应回弹技术，利用金属探针的磁化特性，在接触角膜后回弹速度的改变将引起磁场改变，将压力转换成电压、电流信号输出，从而测量出患者眼压[7-9]。

非接触式眼压计测量操作简便、快捷，且具有良好的准确性，也降低了交叉感染的风险，使其成为临床上应用最为广泛的眼压筛查仪器，但是其眼压测量的准确性有赖于正常的角膜结构，其需要相对大的正常的角膜表面作为测量区域(最低要求面积7.354 mm2，直径3.06 mm)。对于正常角膜，此类眼压计可以快速有效测量，但对于有感染、溃疡、瘢痕的角膜，测量往往较为困难，甚至对于部分病变较重的角膜无法测量出数值，故而临床应用有一定的局限性。Goldmann眼压计虽然测量眼压最准确，但也需要相对大的正常的角膜表面作为测量区域[6]，而且局限于正常角膜眼，对于病变的角膜，并不适合[10]，因为可能会造成进一步的角膜损害和感染扩散。

Icare回弹式眼压计是近些年才逐渐应用于临床的新型眼压计。已有研究表明，Icare眼压计测量具有较高的重复性和稳定性[11-12]，这与Icare眼压计的设计原理有关，即Icare眼压计在测量过程中，对于单次偏差较大的数据会自动舍去，避免了个别数据偏差较大而影响最终结果。更重要的是，Icare眼压计与角膜接触的面积非常小(直径约1 mm)[13-14]，测量时间也非常短(通常为数毫秒)[8-9]，因此对NCT或者Goldmann眼压计无法完成测量的患者也可以顺利完成测量。

本研究显示，Icare回弹式眼压计对角膜病变眼测量的成功率(100%)明显高于NCT眼压计(53.7%)。NCT眼压计测量时对角膜条件要求较高，角膜表面严重不光滑，如角膜溃疡、角膜缝合术后，NCT眼压计喷出的快速气体使角膜表面压缩不规则，反射的光束无法被探测头感应到，因而无法测量出结果[10]。而Icare回弹式眼压计测量原理不同于上者，利用的是探针快速接触角膜时的物理-电流信号的转换，因此角膜表面光学不规整的情况下仍然能够测量出结果[15]。研究还发现，对于睑裂狭窄的患者，NCT眼压计因无法对焦角膜而不能操作，而Icare回弹式眼压计却可以顺利测量，得益于Icare眼压计探头的小巧，如图2。而且所有患者测量后未出现不适反应。

61岁男性患者，因右眼反复红2年、视力下降1个月入院。2年前双侧颜面部被烧伤。临床诊断双眼睑闭合不全、右眼睑裂狭窄。采用NCT眼压计测量眼压因睑裂狭小无法完成，采用Icare眼压计测量眼压12.5 mmHg。图2 睑裂狭窄患者采用Icare眼压计可以成功测量眼压Fig.2 Icare tonometer can measure successfully in patients with palpebral fissure stenosis

对于不同眼压计测量结果的比较，国内外报道有所不同，但绝大部分研究的均是健康角膜眼。吕茜等[9]对200例正常眼进行了统计学分析，认为Icare眼压计测量的结果与NCT眼压计测量的结果无明显统计学差异[9]。周和政等[16]也得出相似结论。而钱朝旭、Martinez-De-La-Casa等[17-18]研究却表明Icare眼压计比非接触式眼压计测量结果轻度偏高(约1～2 mmHg)，且眼压越高，二者差异越明显。目前对角膜病变眼的研究相对较少，李炳震等[19]对角膜内皮移植术后眼压的研究表明，Icare眼压计和Goldmann眼压计具有较好的一致性；Arribas-Pardo、Mendez-Hernandez等[20-21]对角膜基质环植入术后的眼压研究也表明，Icare眼压计和Goldmann眼压计具有良好的一致性；Neuburger等[22]对水肿角膜(捐献者角膜体外实验)研究发现，Icare眼压计比Goldmann眼压计测量的眼压结果更接近于真实眼内压。但对于角膜溃疡、角膜瘢痕等病变眼，Icare眼压计和NCT眼压计测量结果的研究尚未见相关报道。本文研究结果与上述学者的研究结果有所不同，无论是角膜病患者的健侧眼还是患侧眼，Icare眼压计比非接触式眼压计测量结果总体趋势偏低，且眼压越高，差值越大。分析原因，可能是本文研究的是角膜病患者的健侧眼和患侧眼，不同于正常角膜患者的眼。另外，仪器测量原理差异所致，不同品牌、型号、使用年限的眼压计测量结果不完全相同，对不同地区人群眼压测量的结果也不一样。Icare眼压计由于是手持式测量，对测量者要求也较高。

本研究发现并非所有病例Icare眼压计测量结果都偏低，有少部分病例(健眼8只，占12.7%，患眼10只，约27.8%)Icare眼压计测量结果高于NCT眼压计，差异幅度1～5 mmHg，在这10例患眼中，有3例角膜白斑，3例角膜溃疡，4例角膜移植术后，差异较大的是1例全角膜溃疡穿透性角膜移植术后早期和1例睑球粘连合并角膜溃疡的患者，差值均为5 mmHg，提示对于角膜移植术后及合并有其他眼部异常的角膜溃疡测量时更应考虑测量的误差。

本研究尚有一些不足之处，例如NCT眼压计测得的眼压值低于10 mmHg病例只有1例。对于眼压值低于10 mmHg的情况下两种眼压计测量结果的差别还有待后续扩大样本量进行进一步的研究。另外，虽有部分文献报道，Icare眼压计对正常角膜不受测量位置和测量角度的影响[23-24]，但对病变角膜尚未见研究。为了避免角膜测量位置和测量角度可能对眼压的影响，以及保持一致性，本研究Icare眼压计测量的部位在正常角膜均选择在中央角膜区域，而角膜病组则选在中央或周边病变相对较轻的角膜区域。至于病变角膜眼是否受测量位置和测量角度的影响，尚有待进一步研究。另外，不同病变性质的角膜，两种眼压计测量的差异是否有区别，也有待于后续进一步研究。

综上所述，Icare回弹式眼压计可以用于角膜病患者眼压的测量，无论是患者的正常角膜还是病变的角膜，测量值总体低于非接触式眼压计，在眼压增高时(>21 mmHg)，这种差异更大，临床上使用时应注意考虑这些差异的影响。