徐婉瑈

摘 要：以某专科医院为例，对其专科联盟医联体运行现状进行分析，剖析其存在的问题，进而提出合理化建议。研究发现，2017—2019年，医联体专科门急诊服务量、住院人次、三四级手术例数等指标呈现上升趋势;2020年，由于一定程度上受到疫情影响，前述指标有所下降。进一步分析发现，医联体还存在组织机构不健全、信息化共享不完善、绩效考核缺位等问题。基于此，建议改革组织管理机制，完善信息共享平台，加强绩效考核机制建设，以期进一步推动分级诊疗、专科联盟的发展。

关键词：专科联盟;医联体;分级诊疗

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）25-0142-04

党的十九届五中全会指出，我国已转向高质量发展阶段，“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题。习近平总书记指出，要加快提高卫生健康供给质量和服务水平。其中，提高公立医院的医疗联合作体建设的质量和服务水平也是全面推进健康中国建设的重要举措。为了促进基本医疗卫生服务更加公平、医疗资源配置更加优化、基层医疗服务能力不断提升，2017年1月23日，国家卫计委（现国家卫健委）发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》要求，从总体要求、基本原则、医联体组织模式、以医联体为载体推进分级诊疗、组织实施等五个方面诠释了开展医疗联合体（以下简称“医联体”）建设，是整合区域内医疗资源，促进优质医疗资源下沉，完善医疗服务体系的重要举措，是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容。本文以跨区域专科联盟为例，就如何高效调动专科医院之间特色专科资源，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，提升解决专科重大疾病的救治能力，形成补位发展进行研究，以期为医联体医疗服务水平和医院管理水平的提升提供经验证据。

一、某专科医院医联体运行现状

某专科医院自 2013年 7月与第一家医联体合作以来，不断深化医联体工作。从紧密型医联体建设到区域性医联体建设不断发力、完善。目前该专科医院共有包括各级市、县、区在内的8家，以及3家社区医院为单位成员。该专科医院依托该院专科领域的特色医疗技术为支撑，始终将区域专科医联体建设作为推进分级诊疗的重中之重。该医院整合专科优质医疗资源下沉，为基层特定的需要专科服务的人群提供专业的医疗服务。该专科医院自身专业能力不断提升的同时带动专科医联体成员医疗水平的提高。

（一）专科医疗体内社区门诊服务量

建立高水平区域医联体，与专科医院签订区院合作协议，实施以街道社区卫生服务中心为主的高水平医联体建设，在社区卫生服务中心开设专科医院诊疗区，设置专科医院自助服务区，畅通双向转诊通道。2018 年全区精准转诊到专科的病患2 315人次，占精准转诊总数的 16.5%。

实现区域专科医疗体全覆盖，专科医院选派高年资的专科主治医生长期驻点社区卫生服务中心。2018年街道社区卫生服务中心专科门诊量9.6万人次，其中由专科医院派驻医生产生的门诊量为2.39万人次，占比24.88%。专科医院全面加强医疗体内人才培养工作，开设医联体专家大讲堂，与社区医院合作启动专科保健服务规范化培训项目，开展培训3期。

（二）三医联动专科医联体下沉医院业务量

2020年，两家总院牵头组成三医联动医联体医院，两总院共计下派医联体专家28人，其中任执行院长1人，任执行主任5人，副主任医师3人，主治医师5人，住院医师14人。下沉专家团队通过临床带教、业务讲座、教学查房、专科共建、科研项目协作等多种方式进行“传帮带”，将两家总院的优质资源下沉到分院，并培植落地生根，持续提升分院的医疗服务能力和医疗管理水平。共计门急诊量7 742人次，抢救危重病人92例，住院885人次，手术105人次，教学查房223次，病例讨论128例，超声检查1 502例，病理阅片1320例，科室培训讲课39次，共计培训354人次，新技术新项目20项，上转病例35人次，接收下转病例67人次。

二、某专科医院医联体运行的主要措施

（一）优质专科资源下沉

该专科医院每年选派几名专家进行业务指导，每位专家每年驻院时间不少于一个季度，并定期开设专家门诊。根据下沉医院需求，针对其管理、医教、检验、B超、放射、财务等相关科室，派专家进行指导。下沉医院托管科室人员由专科医院对应科室的学科带头骨干进行一对一帮、教、带。专科医院推进下沉医院托管科室门诊人次、出院人次和业务收入得到稳步增长，合作期间内年均增长比例10%以上。一般下沉医院由当地政府部门牵头签合作协议，专科医院作为甲方，当地政府作为乙方，在当地政府大力支持下更快、更有效地促进医联体的形成。其中一家成员由两家专科医院为主体，整合下沉专科医院医疗资源，形成顶天立地、三医联动、可持续发展的高水平医疗联合体，促进“分级就诊、精准医疗”，解决人民群众医疗服务需求，实现全民健康的目标。

尤其在2018年，该专科医院联合全国各省市24家医疗机构牵头成立专科联盟;联合沪苏浙皖地区 115家医疗机构牵头组建长三角地区专科医疗联盟;主导启动省内专科疾病分级诊疗项目;扎实开展“双下沉、两提升”工作，与下沉医院签订协议，继续做好对下沉医院重点托管工作，挂牌成立专科诊治中心。2018 年专科医院下派医务人员到基层开展门诊、手术、查房、讲座、培训、业务管理等实质性指导工作，固定派驻在双下沉以及医联体单位的医务人员142人，其中医师 144人（中高级职称73人），护士2人，基层指导工作达近千人次。

（二）雙向转诊治疗

我国医改中提出的分级诊疗，重点是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医新格局。该专科医院以此新的格局为准，下派特色专科领域的专家到下沉专科医院进行专业指导，使得常规多发轻症病在基层医疗机构得到良好的就诊。由于设备仪器等一些外在原因使得不能治疗的重病及疑难杂症患者，及时上转到该医院绿色通道然后进行准确治疗。以该专科医联体为例，经过有效针对的双向转诊治疗，其中3所区域专科基层医院已经具备专科常规多发轻症病的诊疗服务能力，诊疗技术也不断提高，诊疗设备正持续更新，诊疗流程不断规范化。在基层医疗医院接收的急重病患者，可以直接通过该医院市外转运通道迅速由该医院接收治疗。经过转诊治疗，情况恢复良好的稳定期患者可以转诊回下级医疗机构。

（三）托管融合

该专科医院通过协议形式约定医联体双方的权利和义务。医联体双方合作后，独立法人地位不变、医院性质和职能不变，行政隶属和资产归属不变，财政投入渠道和标准不变。该专科医院选派管理人员任托管医院的执行院长及相关职能负责人，对托管医院与专科医院相对应的专科科室进行全面托管，并行使科室管理权。该专科医院向托管医院派出管理团队和技术团队，分期间实施托管方案，通过培训、进修等形式，提高托管医院相关科室职工的业务水平和管理能力，确保托管医院可持续的发展。合作后，受托管医院新增“某专科医学院分院”名称，把该专科医院的一切为了患者健康的文化理念、价值取向、医疗技术融入受托管医院。

（四）共享信息平台

该院通过以智慧医院建设为目标的信息化建设，成立了数据信息部，下设信息中心、互联网医学中心、临床大数据中心。该院顺利通过国家电子病历系统应用水平评级五级评审，国家卫健委医院信息系统互联互通四级甲等标准化成熟度测评。由专科医院承建的国家区域中心建设，通过大数据、梳理医联体电子病历结构化节点，有效积累结构化数据、影像数据等临床数据，研究出智能辅助医疗诊断的技术。通过利用人工智能结合，提高诊断的准确率，缩短就诊时间，并将技术研究成果与下沉医疗机构分享，实现优质技术医疗资源下沉。

三、跨区域专科联盟运行取得的成效

该专科医院通过人才、资源下沉，不断提升医疗服务质量，不断提升医疗服务效率。在专科医联体内，牵头专科医疗机构向基层医疗卫生机构派出管理人才、专业技术人才的人次数上都有所提高。统计显示，在2017—2019年诊疗人次、出院人数、二三四级别手术例数、特色专业学科治疗等方面也不断提高;2020年是比较特殊的一年，由于疫情的影响，门诊诊疗人次、出院人数等都有所下降如下页表1和表2所示。专科医院建立健全了下沉人员激励制度，把科室的双下沉任务完成情况纳入医疗质量考评体现中，统筹安排下沉专家，根据具体情况实施动态上的调整，在下派人员、职称、时段、工作机制等方面机动灵活。在最近几年，卫健委委托第三方机构考核中，该专科医院几家托管下沉分院全部通过考核。2019年，在省卫健委关于“双下沉、两提升”工作评估结果中，其中两家分管医院以优秀、良好的成绩通过了评估考核。

2017—2019年期间门诊诊疗人次不断增长，2018年比2017年增长7.88%，2019年比2018年增长11.75%，2019年比2017年增长20.56%，增长幅度也在不断上升。出院人数、实占床日数、病床使用率、出院者平均住院日等指标也是在2017—2019年不断增长，在2020有所下降。2020年是比较特殊的一年，由于受疫情的一定影响，门诊诊疗人次下降29.90%。疫情对专科医院2020年这一整年存在一定的影响，一方面，政府加大卫生管控，减少人群聚集流动;另一方面，患者自我防护做到位减少呼吸交叉感染，呼吸道这方面的门诊量明显下降。但是专科医联体丝毫不受动摇，更加团结在一起，把最好的防护技术和经验带到下沉单位，肩并肩齐心协力打好这场防疫仗。

2017—2019年间三四级手术量不断增长，其中三级手术2018年比2017年增长10.68%，2019年比2018年增长15.19%，2019年比2017年增长27.49%;四级手术2018年比2017年增长5.02%，2019年比2018年增长3%，2019年比2017年增长8.07%。随着双下沉专科医联体的建设，病情轻的患者都由下沉专科医生接诊治疗，病情重的尤其是需要做難度强度大、技术含量高手术的患者，会由下沉医院转到专科医院进行治疗。2020年由下沉医院转来专科医院做达芬奇手术的患者就达10%。

四、跨区域专科联盟存在的问题

专科联盟紧密结合提高医疗服务水平的同时也存在一些不足。专科联盟组织机制不够完善，存在多头管理，沟通无效;专科联盟资源结合有限，广度和深度都还有待提高;信息化标准不统一，信息衔接出现断层;医联体绩效考核激励不到位。

（一）组织机制不健全

医联体组织机构不完善，该专科医院有外联办，有医务科等部门对外联接下沉相关事项。医联体由外联办牵头与当地政府形成对接，也存在由医务科牵头与当地政府形成对接。在具体实施下沉人员安排，下沉人员绩效考核方便多个部门参与，职责不清。医务科负责下沉人员安排，及下沉人员考勤;医务科与下沉医院医务科紧密联系;绩效办根据医务科提供的人员考勤，按照合同规定核算下沉人员绩效，财务科收到下沉医院财务科汇来的下沉人员绩效奖后才下发下沉人员绩效劳务奖。这样的模式，存在该专科医院自己科室与科室之间断层，存在某专科医院科室与下沉医院科室之间断层，信息沟通不畅，会延误下沉人员收到当月绩效考核奖金，影响下沉人员工作积极性。

（二）专科联盟资源有限

联盟之间受限于专科、年龄段、病种、技术上的限制。专科联盟之间更多的是专科医院与下沉综合医院某几个科室之间的一个联盟，不是全面的综合性联盟。专科联盟需要多联盟一起加强专科广度及深度，而不是仅仅停留在自己原有的技术水平上。

（三）信息化平台不完善

信息系统标准不统一，信息化水平存在参差不齐。通过“互联网+分级诊疗”，通过云端门诊、云端转诊、云端查房、云端会诊、云端教学等五种应用场景还有很远的距离。还没有做到以由某院全面托管、基层中心卫生院联动的分级诊疗体系。

（四）医联体绩效考核缺位

专科联盟签订合同上规定下沉人员绩效方式，一般按照年薪制与职称结合每月考勤核算下沉人员下沉期间下沉医院需要承担的人员成本。这样的绩效考核方式缺乏激励作用，没有很好的刺激下沉人员的积极性。

五、对策建议

（一）完善组织机制建设

成立专门的专科医联体委员会负责总管医联体的各方面，监管专科联盟的有效运行。通过专科医联体委员会协调各部门之间的沟通，明确专科联盟各部门之间的责任和义务，形成一条良性循环组织模式。

（二）突出专科医联体服务特色

专科医院有自己的竞争优势与特点，专科联盟要突出自己的医疗特色，加强专科病种的深化研究，专科医院之间可以强强联合参与医联体的建设。专科联盟把专业化的医疗技术带到医联体内，根据托管专科医院需求，选派管理和临床专家常驻进行业务指导。托管专科医院业务科室主任由该专科医院对应的学科骨干进行一对一带、帮、教，变输血为造血，有效加强效加强托管医院专业学科建设，填补当地特色学科空白，并辐射周边地区，让更多的患者在当地看得上病，治得好病。

（三）共建信息使用平台，利用信息资源与临床科研数据挂钩

医联体是国家深化医疗体制改革的重要举措，而信息化建设是医联体高效运作的重要保障。统一规范医联体信息建设势在必行，医联体内参差不齐的信息技术需要结合当地实际情况进行有序调整改善。医联体建设不仅要把先进的医疗技术带到基层，还需要把顶层的信息技术传递到基层。医联体内通过电子病历，影像数据等临床数据之间的互联互通，降低医疗机构之间的运行成本，为患者提供更加便捷的就医环境。医联体内通过医联体专网中的服务器，搭建信息融合软件，将基层心电、影像、病理等数据信息上传到上级医院，从而实现数据双向通讯。医联体内通过MCU多点控制器、会议室终端等建立视频会议系统，为医联体进行远程会诊提供强大平台。

该专科医院利用“大数据+人工智能”技术赋能临床科研。通过信息资源整合研究，建立诊断模型，把诊断模型标准化统一化应用于下沉医院临床科研。从而提高医联体诊断的精准度。

（四）全方位完善绩效考核机制

建立和完善医联体绩效管理组织机制，设置独立的医联体绩效管理委员会。由绩效管理委员会统筹绩效计划制定、绩效方案实施、围绕绩效协调组织、检验绩效方案并调整方案。绩效管理委员会引导医联体之间有效沟通、财务管理、下沉人力资源安排、行动方案管理以及最佳實践共享。建立健全绩效评估机制，把医联体医疗质量、运营效率、效益以及发展后劲等纳入总体考核。精细化考核指标，采用多种绩效管理工具关键绩效指标、平衡积分卡，多维度考核下沉人员绩效。

该院派驻管理及临床人员，在下沉工作期间科研、教学、查房、门急诊、手术等工作量，应该全部纳入绩效考核;并结合物资领用可控成本、水电折旧等其他成本等给予发放绩效奖金。这既强调了按业务量分配多劳多得，优绩优酬，又体现了成本耗用与结余效益。鼓励下沉医师在基层开展成本低、劳务技术性强、高新技术等医疗项目，带动基层医院医疗服务能力。并应由绩效管理委员会全方位跟踪基层医疗机构对该专科医疗体的满意程度，根据结果反馈，实时调整绩效奖金方案，激励下沉医疗团队一起朝着同一个目标更好地发展。

总之，通过专科联盟建设，推动专科优质资源下沉，促进医疗机构功能的定位归位。专科联盟让优秀的医疗团队，先进的诊疗技术融入基层医疗机构，走进基层群众身边。专科医联体激活基层活力，提升基层服务能力，盘活现有资源，逐步形成一体化医联体服务模式，提高医疗整体效率。人类健康共同体这个伟大目标，需要基于医联体持续有效的发展来实现。

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[责任编辑 文 远]