唐绍辉,易婷,陈煌,谢红珍

中国人民解放军南部战区总医院急诊科(广东广州 510010)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是急诊科常见的一种危急重症，主要是由于冠状动脉急性或持续性缺血缺氧导致的心肌坏死，具有非常高的致残率和病死率，已经严重威胁着人们的生命健康[1-3]。而对于急性心肌梗死患者目前最常用的治疗手段是经皮冠状动脉介入(PCI)疗法，能够有效降低急性心肌梗死患者的致残率和病死率，获得了广大医护人员的推崇和应用[4-6]。全程优化急诊护理模式是在常规急诊护理措施基础上，更加注重时间观念的一种计划性、预见性并存的护理方式，是接诊、抢救、交接和术后一体化的优质护理，能够规避常规护理的盲目性，提高整个流程的时效性，为患者争取更多的抢救时间，提高临床急救效果[7]。钟西红[8]对急性心肌梗死的抢救采用全程优化急诊模式，能有效缩短抢救时间，减少心血管不良事件的发生，而赵国红[9]对脑梗死患者采用全程优化急诊模式，可以有效改善患者的抢救质量，减少并发症的发生，但是围术期患者很容易产生不稳定的负性情绪，而负性情绪的积累也会对术后的恢复和预后产生较大的影响。同时由于既往研究中大多数护理模式都只关注于抢救效果和质量，往往会忽略对患者术后的预后质量与该护理模式的相关性评价，故而对于目前的全程优化急诊护理模式仍需要进一步改善。因此，本研究拟通过对急性心肌梗死患者施行改良后的全程优化急诊护理模式，记录患者急救时间、PCI时间和住院时间，并对护理前后患者焦虑、抑郁情绪进行评分，同时记录患者术后心脏不良事件和预后质量、护理满意度，以此来评价全程优化急诊模式在急性心肌梗死临床应用上的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2019年5月在我院收治并成功行PCI的急性心肌梗死患者173例，按照随机数字法分成对照组和观察组。

纳入标准：(1)符合急性心肌梗死诊断与治疗指南[10]中诊断标准；(2)符合PCI的临床手术特征，并在我院施行PCI；(3)首次行PCI手术；(4)无抗凝血和血小板治疗禁忌证；(5)临床资料完整；(6)对本研究知情并签署了知情同意书。

剔除标准：(1)有精神疾病或认知功能障碍，无法沟通的患者；(2)合并肝、肾等重要器官疾病的患者；(3)PCI禁忌证的患者；(4)不签署知情同意书和没有完整临床资料的患者。

本研究已获得我院伦理委员会的批准与同意执行，两组患者在性别比、年龄、心功能Killip分级和梗死部位等临床资料的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较 例

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用常规急诊护理模式进行护理，即院前接到患者或患者家属急救电话后，仔细询问患者病情情况、接诊地址等，迅速做好记录，并立即通知出诊小组必须在3 min内出车，途中联系患者家属进行进一步病情了解和远程指导如何进行现场应急处理，当患者送至急诊科就诊后，护士对患者迅速进行现场评估，立刻通知急诊医生进行诊治，并通知医院启动绿色通道，确保患者快速顺利入院，并协助医生进行抢救，迅速有序地开展现场急救措施，给予患者吸氧和指导患者卧床休息，进行常规心电监测，建立静脉通道，收集血液样本，必要时及时通知介入导管室做好相应的急诊手术前准备，将患者安全转送至介入中心等。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组的常规急诊护理模式的基础上，增加心理辅导、术后个性化的康复指导以及出院前的健康教育、日常康复指导等，即全程优化的急诊护理模式进行护理。

1.2.2.1 心理辅导 接触到患者时应当对患者及时进行心理护理，即采用交流、健康教育宣讲等方式缓解患者害怕、焦虑、抑郁、紧张等负面情绪，并向患者家属简洁准确地介绍介入治疗的重要性和意义；同时询问患者是否存在过敏史，无过敏史的进行必要的过敏试验。在床边随时监测患者心率、呼吸、血压等，同时监测患者心电图，确定患者心肌梗死的部位。

1.2.2.2 术后护理与指导 手术结束时，将患者送入重症监护室，同时进行连续的心电监测，每小时询问患者是否出现胸痛、胸闷、心悸等症状，以及观察患者血压变化，及时采用相应的措施第一时间对症干预；随后，还要至少检测一次心电图，并与术前进行比较，找出患者术前术后心肌供血情况，为之后的复诊提供临床依据；如果患者进行了支架手术，要特别叮嘱患者手术那一侧身体在1 d内不能屈伸和挤压，建议患者最好采用平卧位或另一侧侧卧位，如果是股动脉穿刺的患者，则叮嘱患者手术那一侧身体保持平伸，并采用沙袋压力止血5 h以上，且身体制动10 h以上，观察患者穿刺位置是否出现渗血、皮下肿胀等不良反应，穿刺部位要保持辅料干净干燥，并遵医嘱应用抗生素，避免穿刺部位感染，还要鼓励患者术后多饮水，促进造影剂排出；然后等到患者病情稳定后，安排送患者回到普通病房进行休养。

1.2.2.3 术后1周康复指导 术后1周内，为患者制定个性化的康复计划，提高患者术后的生活质量，增强患者康复的信心；同时特别叮嘱患者食用低盐、低胆固醇、低热量、高纤维素和维生素的食物，少食多餐，提高患者的营养和避免消化系统障碍。

1.2.2.4 出院前健康教育 出院前进行健康教育，特别针对患者可能有的日常不良生活习惯，如吸烟、酗酒等，促使患者养成良好的生活习惯，并提醒患者注意劳逸结合，避免术后不良事件的发生；另外对患者家属进行急性心肌梗死的相关知识宣讲，使患者家属充分认识到疾病的性质以及PCI术后可能出现的不良反应和症状，一旦发生患者出现类似情况，及时发现和就诊，避免延误治疗，也要特别叮嘱患者家属督促患者按时吃药和定期来医院进行检查。

1.3 观察指标 观察记录两组患者进出急诊室时间、急诊至球囊扩张时间和住院时间等，对所有患者护理前后出现焦虑和抑郁的情绪采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行评分，其中焦虑评分(SAS)中总分为100分，评分分数越高，表明症状越严重，总分低于50分的患者为正常，总分为50～60分的患者为轻度焦虑，总分为61～70分的患者为中度焦虑，而总分为70以上的患者则是重度焦虑；抑郁评分(SDS)以≥50分为有抑郁状态，其中总分为53～62分的患者为轻度抑郁，总分为63～72分的患者为中度抑郁，而总分为73分以上的患者为重度抑郁。然后采用我院自行设计制作的护理满意度调查问卷对两组患者进行调查，其中非常满意和基本满意的病例数之和在所有病例中的比例即为护理满意度。随后，对两组患者术后进行随访，记录两组患者出现再发心肌梗死、心绞痛、心律失常、心力衰竭等不良事件的发生情况，最后对患者的预后情况进行格拉斯哥预后评分(GOS评分)，其中第五等级为术后恢复良好，尽管有轻度缺陷，但已恢复正常生活；第四等级为轻度残疾，但可独立生活，在保护下可以工作；第三等级为重度残疾，日常生活需要照料；第二等级为植物生存，只有最小反应；第一等级为死亡。

1.4 统计学方法 通过SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验对组间的差异进行分析，而计数资料则以百分率(%)来表示，采用2检验对组间的差异进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急诊护理情况的比较 经过抢救和护理后，观察组患者的进出急诊室时间、急诊至球囊扩张时间和住院时间均明显短于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；另外，观察组患者对护理的总体满意度达到90.48%，明显高于对照组(77.53%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者急诊护理情况的比较

2.2 两组患者护理前后焦虑和抑郁评分的比较 两组患者经过抢救和护理后，其焦虑和抑郁的负性情绪得到很好地缓解，与护理前相比，两组患者护理后焦虑和抑郁评分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。而与对照组相比，采用全程优化的急诊护理模式进行全程护理的观察组患者的焦虑、抑郁评分更低，焦虑和抑郁的负性情绪得到了更好的改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理前后焦虑和抑郁评分的比较

2.3 两组患者预后质量的比较 经过抢救和护理后，观察组患者术后出现不良事件的发生率(29.76%)，远远低于对照组(56.18%)，差异有统计学意义(P<0.05)；另外，经过随访后，观察组患者恢复良好的比例明显高于对照组患者，而轻度残疾、重度残疾、植物生存的比例则明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4、5。

表4 两组患者不良事件的比较 例(%)

表5 两组患者预后GOS评分的比较 例(%)

3 讨论

急性心肌梗死是一种临床上常见的急性心血管疾病，主要由于冠状动脉急性、长时间缺血缺氧导致心肌坏死，其病理特点是病情变化快、并发症多、致残率和致死率高，已经严重威胁了广大人民的生命健康[11-13]。据流行病学[14-15]统计分析发现，欧美国家急性心肌梗死的发病率最高，美国发病率约为5.08‰，英国发病率为8.23‰，加拿大发病率为6.05‰，虽然高于我国急性心肌梗死的发病率，但我国近年来发病率也在显著上升，每年新发现的心肌梗死患者超过50万人，总患病数至少有200万人。同时，研究发现我国急性心肌梗死发病情况逐渐呈现年轻化趋势，可能是与我国年轻人们压力过大、吸烟、醺酒、熬夜以及运动不足等密切相关[12]。近年来，PCI是治疗急性心肌梗死最常见的手段之一，能够有效降低急性心肌梗死患者的致残率和病死率，研究表明，PCI 不仅能够解除冠状动脉梗阻，促使梗死的动脉再通，提高心肌梗死患者的生存率，而且还可以降低心律失常、心力衰竭和休克等并发症的发生[6]。然而，在发现患者突发心肌梗死到医院开展治疗的过程中，如何快速有效地接通各个医护人员并展开急救工作，对于急性心肌梗死患者而言具有至关重要的意义[11，16]。

全程优化急诊护理模式是一种计划性、预见性并存的护理方式，是接诊、抢救、交接和术后一体化的优质护理，在该护理模式下，将急性心肌梗死的院前急救和院内抢救进行了有效统一，并及时通知医院启动绿色通道，使得患者从病发时到抢救这一过程提供了急救的便利通道，为患者的抢救争取了充足的时间，大大缩短了急诊抢救的反应时间和救治时间，接通了急诊科、心内科和介入科的工作交接，大大提高了抢救的成功率和生存质量[7，17-18]。张艳[18]对急性心肌梗死患者采用急诊优化护理模式，结果显示在该护理模式下能有效缩短抢救时间，提高护理满意度。还有学者[7，19]将全程优化急诊护理模式应用于急性心肌梗死患者，同样提高了患者的救治成功率和抢救效果。而在既往研究中大多数护理模式都只关注于抢救效果和质量，忽略了对患者的情绪管理和评价，以及缺乏对患者术后的预后质量的关注，但是围术期患者容易产生不稳定的负性情绪，对术后的恢复和依从性都会产生不良的影响，有研究[20]表明，急性心肌梗死患者都会伴有不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪，而这些负性情绪反过来又会影响患者的治疗效果，可能会促使心脏不良事件的发生。此外，抑郁与急性心肌梗死也有密切的关系，抑郁有可能会导致血小板聚集，还会改变血管内皮病理状态，进而促使血压、血脂升高，诱发动脉粥样硬化症，甚至致使急性心肌梗死[21]。因此，对于目前的全程优化急诊护理模式仍需要进一步改善，除了常规的优化急诊护理模式外，还需要密切观察患者围术期的情绪变化并采用适当的措施及时消除患者的负性情绪，才能获得更好的护理和临床效果。

本研究所采用的全程优化急诊护理模式就是在既往护理模式下增加了对患者情绪的观察并进行适当的心理辅导和健康教育，弥补了传统急诊护理模式对患者情绪变化的疏忽，同时密切关注患者的预后质量和不良事件的发生情况，期望对患者实现全面的护理和管理。在本研究中发现经过抢救和护理后，观察组患者的进出急诊室时间、急诊至球囊扩张时间和住院时间均明显短于对照组患者(P<0.05)；而且观察组患者对护理的总体满意度达到90.48%，明显高于对照组(P<0.05)。最重要的是，本研究采用焦虑自评量表和抑郁自评量表对两组患者护理前后焦虑、抑郁情绪进行评分，结果显示，两组患者经过抢救和护理后，其焦虑和抑郁的负性情绪得到很好地缓解，与护理前相比，两组患者护理后焦虑和抑郁评分均明显下降(P<0.05)；而与对照组相比，采用全程优化的急诊护理模式进行全程护理的观察组患者的焦虑、抑郁评分更低，焦虑和抑郁的负性情绪得到了更好的改善(P<0.05)，这也充分说明，对急性心肌梗死患者施行全程优化急诊护理模式，能够有效降低进出急诊室时间、急诊至球囊扩张时间和住院时间，还能有效改善患者焦虑、抑郁等负性情绪。然后，本研究还通过对患者术后进行随访发现，观察组患者术后出现不良事件的发生率(29.76%)，远远低于对照组(56.18%)，其差异有统计学意义(P<0.05)；最后，在该护理模式下对围术期患者及其家属进行健康教育宣讲和叮嘱，能够更好地提高患者及其家属对疾病的认识，使得患者得到更好的术后恢复，降低患者术后心脏不良事件的发生，改善患者术后的生活质量。

综上所述，在急诊中，为了给急性心肌梗死患者争取抢救时间和提高临床救治效果，急诊科护士应当采用合理、针对性强且规范性高的全程优化的急救护理模式，以期更快、更好、更准确地配合相关临床医生开展治疗，还能有效降低急性心肌梗死患者术后心脏不良事件的发生，改善患者的预后质量。