荆晓晴,何永权,姚丽

1宁夏回族自治区第五人民医院石嘴山中心医院内一科(宁夏石嘴山 753200)；2宁夏回族自治区人民医院消化内科(宁夏银川 750002)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种全身性炎症反应，其往往起病急、进展快，且病死率高达20%～30%[1-2]。目前随着临床对于SAP的深入研究，治疗效果有很大进展，但结果仍不可观[3]。因此寻求能够早期诊断并评估SAP进展程度的可靠生物学指标对及时治疗SAP具有重要意义。人RUNT相关转录因子(Runt-related transcription factor，RUNX)是细胞信号传导过程的转录因子，调控胚胎发育过程中细胞基因表达，其中RUNX3是RUNT家族最小一员，是一种抑癌基因，能够调控细胞生长、发育等，也可以调节T、B细胞，参与炎症反应[4-6]。赵春娜等[7]研究发现，与健康对照组比较，慢性萎缩性胃炎患者外周血中RUNX3 mRNA和蛋白表达水平均明显降低，可能是慢性萎缩性胃炎生物标志物。Affandi等[8]研究发现，与健康对照组比较，系统性硬化症患者树突状细胞中转录因子RUNX3水平显著降低，且与患者病情严重程度有关。白细胞介素-17(interleukin-7，IL-17)是一种由活化T细胞产生的致炎因子，可以激活T细胞，刺激上皮细胞、内皮细胞等产生多种细胞因子，导致炎症反应。刘隽等[9]动物实验研究发现，与正常对照组小鼠相比，急性胰腺炎模型组小鼠血清IL-17水平显著升高。然而，有关RUNX3、IL-17在SAP中表达水平及与病情进展相关性研究鲜有报道。因此本研究探讨SAP患者血浆RUNX3、IL-17表达及与疾病进展相关性，以期为寻求早期评估SAP进展程度的可靠生物学指标提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年3月本院ICU收治的SAP患者80例作为观察组，男38例，女42例，年龄25～73岁，平均(41.66±5.77)岁。入ICU 24 h内急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHE Ⅱ评分)9～31分，平均(18.77±5.12)分，根据APACHE Ⅱ评分[10]高低进一步分为两组：评分<20分组(n=37)，评分>20分组(n=43)。

纳入标准：(1)符合中华医学会胰腺外科学组制定的重症急性胰腺炎诊断标准[11]；(2)APACHE Ⅱ评分≥8分；(3)发生单器官或多器官功能衰竭，持续时间>48 h患者；(4)患者及家属知情同意。

排除标准：(1)临床资料不全者；(2)既往有慢性及特发性胰腺疾病者；(3)胰腺占位者；(4)严重心、肝、肾等脏器功能不全者。

另选取同期健康体检者80例为研究对象作为对照组，男36例，女44例，年龄25～74岁，平均(40.89±6.12)岁。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 根据SAP治疗原则[12]进行：(1)加强心电监护，密切观测生命体征变化；(2)维持水电解质、酸碱平衡；(3)禁食及进行胃肠减压；(4)预防性应用抗生素；(5)镇静、解痉、止痛；(6)给予肠内营养支持；(7)灌肠通便；(8)维护器官功能；(9)必要时立即采取手术治疗。

1.3 标本采集 分别抽取对照组于体检当天、观察组于入院第2天清晨空腹静脉血3 mL，置于EDTA抗凝管中，在20℃条件下离心15 min(3 000 r/min)分离得到血浆，-80℃保存于冰箱。

1.4 指标观察 详细记录患者一般资料，包括性别、年龄、体质指数、吸烟、饮酒、高血压、中性粒细胞计数、白细胞计数情况并进行比较。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血浆RUNX3蛋白及IL-17水平，试剂盒(货号：ND896G、MQ627J)均由美国R&D公司提供，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 受试者临床资料比较 对照组与观察组受试者性别、年龄、体质指数、吸烟、饮酒、高血压情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，中性粒细胞计数、白细胞计数差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 对照组与观察组受试者临床资料比较

2.2 对照组与观察组受试者血浆RUNX3、IL-17水平比较 与对照组比较，观察组患者血浆RUNX3蛋白水平显著降低(P<0.05)，IL-17水平显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 对照组与观察组受试者血浆RUNX3、IL-17水平比较

2.3 评分<20分组、评分>20分组受试者血浆RUNX3蛋白、IL-17水平比较 与评分<20分组比较，评分>20分组患者血浆RUNX3蛋白表达水平显著降低(P<0.05)，IL-17水平显著升高(P<0.05)。见表3。

表3 评分<20分组、评分>20分组受试者血浆RUNX3蛋白、IL-17水平比较

2.4 观察组血浆RUNX3、IL-17水平与APACHEⅡ评分相关性分析 Pearson相关分析显示，血浆RUNX3蛋白水平与APACHEⅡ评分呈负相关(r=-0.609，P<0.05)，血浆IL-17水平与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.503，P<0.05)。

2.5 二元logistic回归分析SAP危险因素 以是否发生SAP为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的白细胞计数、中性粒细胞计数、血浆RUNX3蛋白、IL-17水平为自变量，进行二元logistic回归分析。结果显示，血浆RUNX3蛋白低表达、IL-17高表达是SAP危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 SAP二元logistic回归分析

2.6 血浆RUNX3蛋白、IL-17水平对SAP诊断价值 ROC曲线显示，血浆RUNX3蛋白水平诊断SAP的ROC曲线下面积为0.874(95%CI：0.822～0.926)，截断值为163.78 pg/mL，敏感度和特异度分别为89.5%、83.6%；血浆IL-17水平诊断SAP的ROC曲线下面积为0.879(95%CI：0.832～0.927)，截断值为221.62 pg/mL，敏感度和特异度分别为81.3%、76.6%；两者联合检测诊断SAP的ROC曲线下面积为0.951(95%CI：0.925～0.977)，灵敏度和特异度分别为92.5%、83.7%，见图1。

图1 血浆RUNX3蛋白、IL-17水平诊断SAP的ROC曲线

3 讨论

SAP是急性胰腺炎的特殊类型，主要临床表现为腹痛、高热、休克、呼吸异常及消化道出血等，起病急骤且进展迅速，病情较危重，严重情况下可导致患者死亡[13]。多年来学者对SAP研究逐渐深入，但在治疗方面仍然不太乐观。因此寻求诊断SAP早期病情严重程度的可靠生物学指标并给予针对性治疗以降低患者死亡率在临床尤为迫切。

RUNX3广泛表达于骨髓、外周血、T细胞、B细胞等中，通过对细胞发育、信号转导等生物学过程的调控，参与调节T细胞、B细胞等的分化与成熟，进而调控炎症反应及免疫应答[14]。门帅等[15]研究显示，与健康对照组患儿比较，毛细支气管炎组患儿血清RUNX3 mRNA水平显著降低，且提示检测RUNX3 mRNA水平对毛细支气管炎有一定诊断价值。张小春等[16]研究显示，与未感染幽门螺杆菌的慢性胃炎患者比较，幽门螺杆菌感染的慢性胃炎患者胃黏膜组织RUNX3蛋白水平显著降低，且能反映胃黏膜损伤程度。本研究结果显示，观察组患者血浆RUNX3水平显著低于对照组，与以往炎症反应疾病中表达趋势一致，提示血浆RUNX3蛋白水平异常低表达可能与SAP发生发展有关。IL-17由CD4+T细胞亚群Th17细胞分泌，IL-17受体IL-17R广泛表达于多种类型细胞，IL-17与IL-17R结合后被活化，可进一步招募多种炎性细胞(如中性粒细胞、巨噬细胞等)，加重局部炎症反应[17]。解松龄等[18]研究显示，与健康对照组比较，急性胰腺炎组患者外周血中IL-17表达水平显著升高，且可反映病情严重程度。许安文等[19]研究显示，与给予乌司他丁治疗的对照组高脂血症相关性早期急性胰腺炎患者比较，给予丹参酮ⅡA磺酸钠联合乌司他丁治疗的观察组患者治疗有效率显著增加，且血清IL-17水平显著降低。本研究结果显示，观察组患者血浆IL-17水平显著高于对照组，与以往研究趋势一致，提示血浆IL-17水平异常高表达可能与SAP发生发展有关。临床存在多种评分系统评估SAP病情严重程度及预后情况，优缺点不一，侧重点不同。目前应用较多的是APACHEⅡ评分系统，APACHEⅡ评分包括12个急性生理指标，结合年龄因素、慢性健康评分和格拉斯哥昏迷评分，共计15项，初期仅入院后评分，之后每天或隔天进行动态评分，评分≥8分或出现主要器官功能不全则诊断为SAP[20]。APACHEⅡ评分可一定程度上对SAP严重程度和患者主要器官的受累程度做出综合反映，能有效监测病程进展。

本研究进一步发现，与评分<20分组比较，评分>20分组SAP患者血浆RUNX3蛋白表达水平显著降低，IL-17水平显著升高；Pearson相关分析显示，血浆APACHEⅡ评分与血浆RUNX3蛋白水平呈负相关，与血浆IL-17水平呈正相关。进一步提示血浆RUNX3蛋白异常低表达、IL-17水平异常高表达可能与SAP患者疾病进展及病情严重程度有关。二元logistic回归分析结果显示，血浆RUNX3蛋白低表达、IL-17高表达是SAP危险因素，提示临床应对此类患者加以重视，且监测两者水平变化可能对SAP有一定诊断价值。最后ROC曲线显示，血浆RUNX3蛋白、IL-17水平预测SAP ROC曲线下面积分别为0.874、0.879，两者联合检测预测SAP ROC曲线下面积为0.951。提示两者联合检测对SAP有较高诊断价值，可为临床诊断及评估SAP病情进展提供一定参考。

综上所述，血浆RUNX3蛋白低表达、IL-17高表达是SAP危险因素，两者联合检测对SAP有较高诊断价值，可为SAP早期诊断提供一定辅助作用。本研究样本量少，没有对血浆RUNX3蛋白、IL-17在SAP中具体作用机制作深入研究，后期应加大样本量对具体作用机制作进一步探讨。