傅庆华，何晋，余翔，郑昭芬

湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)1心血管内科，2神经内科(410005)

卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是成人常见先天性心脏病之一，以往认为无明显病理生理意义，随着认识水平的不断提高，人们发现它与反常性栓塞关系密切[1]，但用常规经胸心脏超声很难发现，需要右心声学造影辅助诊断，当右房压超过左房导致右向左分流(RLS)，才能证实PFO的存在。因此，如何诱导PFO出现RLS很重要。以往多采用咳嗽动作、Valsalva动作(Valsalva maneuver,VM)动作增加右房压，但在检查中我们发现不同的方式对于RLS的发现效果不尽相同。加之近年来使用改良VM动作(modified Valsalva maneuver，mVM)方式逐渐增多[2]，但这几种方式对于PFO的诊断价值比较鲜见相关报道。本研究旨在评估目前临床上常用的几种经胸右心声学造影(transthoracic contrast enhocardiography,cTTE)的辅助方式对于RLS的诊断价值优劣，指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 入选及排除标准

1.1.1 入选标准 连续选取2019年10月至2020年1月湖南省人民医院门诊及住院患者中怀疑有PFO患者，临床症状主要有不明原因晕厥、头痛、头昏、脑卒中等。患者均在4种不同辅助方式下行常规经胸超声心动图和cTTE检查，观察心脏结构及功能，判断RLS来源，根据左心内是否出现微气泡及微气泡初始出现时间分为PFO组、肺动静脉瘘(pulmonary arteriovenous fistula，PAVF)组及正常组；行经胸超声心动图和cTTE检查诊断考虑为PFO的患者均行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)(32例)或卵圆孔封堵术(12例)。

1.1.2 排除标准 经胸超声心动图切面显示不清者，合并除PFO外其他结构性心脏病患者，认知障碍或不能配合完成VM、mVM及咳嗽动作，以及感染急性期、严重心功能不全、肾功能不全、肺功能不全、凝血功能障碍患者。

1.1.3 纳入对象 纳入患者89例，年龄14～75岁，其中晕厥患者20例(22.5%)，头痛患者38例(42.7%)，头昏患者21例(23.6%)，脑卒中患者10例(11.2%)。该研究已获得湖南省人民医院伦理委员会批准，所有患者及部分需行TEE患者检查前均已告知右心声学造影和TEE的目的、方法、可能存在风险及应对措施，并签署知情同意书。

1.2 方法及判断标准

1.2.1 经胸超声心动图及TEE

1.2.3 VM与mVM

1.2.1.2 TEE 对cTTE怀疑PFO患者行TEE。患者禁食至少8 h，采用GE vivid E9超声仪6VT经食管心脏探头于食管中段切面行二维心脏超声，0～180°全方位观察静息状态下房间隔形态：PFO为原发隔与继发隔闭合不严，卵圆孔的大小为原发隔与继发隔间分离的宽度，可见点状或束状过隔彩色血流信号。

1.2.2 经胸及经食管右心声学造影

为了便于比较，我们同样使用相同的数据，采用目前高精度传统学习随机森林算法和逻辑回归算法对负荷进行预测，便于形成对比，以检验本文算法的优势。

1.2.2.1 cTTE 穿刺患者左侧肘静脉或贵要静脉并置入20G留置针，连接三通，三通另外两端分别连接两个10 mL注射器，用8 mL生理盐水、1 mL空气及1 mL患者自身血液在2个注射器中来回震荡混合至少20次，制备出含有丰富微气泡的震荡生理盐水，分别在患者静息状态、咳嗽动作、VM、mVM下快速注入，2次间至少相隔5 min。观察左心微泡开始出现的心动周期和左心微气泡数量。

2.4 cTTE不同辅助方式下RLS微气泡数量比较 PFO患者在4种不同辅助方式下cTTE结果显示各组RLS微气泡数量比较，差异有统计学意义(P<0.001)。与静息状态相比较，VM、mVM和咳嗽动作下RLS分流量更大，差异均有统计学意义(P<0.05)；VM、mVM时微气泡分流量为3级和4级的患者比例多于咳嗽动作时，分流量多于咳嗽动作时，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

1.2.2.2 经食管右心声学造影(cTEE) 行TEE时，如不能确定是否有PFO，即刻行右心声学造影，振荡生理盐水制备方法同经胸超声，制备好后快速经静脉注入，在右心充满微气泡后3个心动周期内左房内出现微气泡，判断为PFO。该操作最多做3次，之间间隔至少5 min。

(2)宗教信仰与风俗习惯导致的文化冲突.宗教和信仰是处于文化最深层的东西，它凝聚着一个民族的历史和文化.不同的宗教代表不同的文化，有不同的倾向和禁忌，影响着各个国家人们认识事物、观察事物的观念和态度[4-5]，也影响企业以及企业管理者对商机的把握、产品的销售等.不同国家的人们在观念、理念上的文化差异常常会使从事国际化经营的企业在经营过程中出现文化冲突，也使当地人很难容忍这类冲突，所以企业必须做好有效的管理.

1.2.3.1 VM 嘱患者捏紧鼻翼，闭紧口腔，用力做向外吹气的动作，要求腹部用力，不能漏气，持续5 s后突然松气。

二是优化居家公共服务。完善社区党群服务中心阵地功能，将社会保障、公共卫生、社会救济、法律援助、卫生保健等16大类52项政府公共服务项目下移到社区，实行“一条龙”服务、“一站式”办理、确保群众小事不出社区就能尽快办结。推行社区干部便民事务代办机制，对不涉及对上协调的即办类事项，由社区干部根据群众申请，现接现办；对涉及对上协调的代办类事项，由社区干部下载、帮代填写相关资料后，指导帮办；对老弱病残等弱势群体、特殊事项，由社区干部根据群众申请，全程陪同办理，开启为民服务“直通车”。

1.2.3.2 mVM 采用自制装置(图1)，将表式压力计与三通相连，三通另一端连接一次性2.5 mL注射器针筒，嘱患者对针筒内用力吹气，压力至少达到40 mmHg，5 s后松开(图2)。

图1 mVM辅助装置

图2 患者做mVM

第六，中小型企业缺乏信用观念。目前，伴随中小型企业数量的增多，不同中小型企业的信用观念也各不相同。有的中小型企业诚信度高，而有的中小型企业则信用观念淡薄。对于诚信度高的中小型企业而言，担保机构为了获得经济的可持续发展以及获得良好的名誉，往往愿意主动承担资金损失风险。据不完全统计，目前，当发生信贷关系，达到合约期后，能够主动承担起还款责任的中小型企业很少，欠息、欠款现象屡见不鲜。这大大降低了中小型企业在担保机构的可信度，产生十分严重的负面影响。

1.2.5 右心声学造影时PFO和PAVF判断标准 根据左心内微气泡初始出现时间判断右向左分流(right-to-left shunt,RLS)来源：右心内微气泡充盈后3个心动周期内，左心内开始出现微气泡，判断RLS来源于PFO；若右心内微气泡充盈后超过5个心动周期，左心内开始出现微气泡，判断RLS来源于PAVF；右心内微气泡充盈后第4、5心动周期，左心内开始出现微气泡，判断RLS来源于PFO或PAVF，需进一步行TEE判断RLS来源。

1.2.6 RLS分流量判断标准 观察回放的超声图像中左心腔内出现的微气泡数量将RLS分流量分级，判断标准为：0级，没有微气泡，无RLS；1级，1～10个微气泡/帧，少量RLS；2级，11～30个微气泡/帧，中量RLS；3级，>30个微气泡/帧，大量RLS；4级，左心腔内充满微气泡，整个心腔浑浊致无法计数，很大量RLS。

1.2.1.1 经胸超声心动图 采用GE vividE9超声仪 M5Sc探头心脏模式下行二维经胸心脏超声心动图，开启二次谐波成像技术，在剑突下两房心切面、心尖四腔心切面观察，心尖四腔心切面显示不清者在胸骨旁左室长轴切面观察。

2 结果

2.1 临床病例资料 PFO组中有7例患者VM不能有效配合，完成mVM后行TEE检查；PAVF组阳性患者因为部分为PFO出现阳性，故不计数。分析PFO与PAVF组发病女性多于男性，但各组之间性别比较差异无统计学意义(P>0.05)；PFO组和PAVF组年龄较正常组小，差异有统计学意义(P<0.05)，但PFO组与PAVF组之间年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)；各组间症状比较PFO组和PAVF组头痛发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 临床病例资料分析 例(%)

2.3 cTTE在不同辅助方式下微气泡出现时间的比较 不同辅助方式下RLS微气泡初始出现的心动周期时间比较，差异有统计学意义(P<0.001)。与静息状态相比较，VM、mVM和咳嗽动作下微气泡出现的心动周期更早，差异有统计学意义(P<0.05)。与咳嗽动作比较，VM和mVM出现微气泡的心动周期时间更早，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

女警官与擦身而过的一位警官点点头，扭脸，注视何良诸。何良诸向前走，没有瞅她。她侧脸注视他，这是一种尊重，何良诸心暖了。女警官的形象，有点像特警，说话却软软的，带气声，音色很美。文化厅有几位同事的爱人，就是公安厅的女警官。她们好像不愿意在官场、商界，甚至公安司法的同行中找老公，更青睐文化人。何良诸是文化界人士，却棱角粗糙，风格硬朗。她一定惊奇，觉得新鲜。何良诸想，她要是下楼，送他到正门外，他会邀她下去，在烛光斑斓气氛优雅的西餐厅，喝一杯咖啡。

1.2.4 观察指标 静息状态和咳嗽动作下自右心开始出现微气泡充盈作为第1个心动周期，其他动作从VM结束微气泡开始充盈右心作为第1个心动周期，两种方法均观察至第15个心动周期，记录左心微泡开始出现的心动周期数及微泡数量。

表2 不同辅助方式下PFO与PAVF组左心微气泡初始出现的时间分布 例

2.2 不同辅助方式下左心微气泡初始出现时间分布 PFO组中在mVM辅助方式下，微气泡初始出现时间集中于3个心动周期，早于其他3种辅助方式。本研究中PAVF组微气泡初始出现心动周期多数在8～12个心动周期。见表2。

表3 不同辅助方式下RLS微气泡初始出现的心动周期差异比较

此外，济青高铁首发列车还有诸多体现人性化的细节。如WiFi免费、洗手有温水、显示屏可判断座位有人否等。

表4 不同辅助方式下RLS的微气泡数量差异比较 例(%)

2.5 微气泡出现数量与PFO直径大小的相关性 mVM下，PFO直径与RLS微气泡数量存在相关性，呈正相关(r=0.452 9，P<0.05)。PFO直径越大，RLS量越大。见图3。

图3 分流量与PFO大小的关系

2.6 微气泡出现时间与PFO直径大小的相关性 mVM下，PFO直径与微气泡出现时间无明显相关(r=0.473 4,P>0.05)。见图4。

图4 微气泡出现时间与卵圆孔大小的关系

3 讨论

近年越来越多的临床研究中发现，PFO与不明原因的晕厥、偏头痛及缺血性脑卒中的发病关系密切[3-4]。因此，PFO诊断敏感度和特异度的提高有助于明确上述疾病的病因，并且指导临床治疗。超声心动图是临床上筛查PFO首选的检查方法，但由于卵圆孔结构的特殊，很多时候往往超声心动图难以发现PFO的存在。随着心脏超声技术的不断发展，超声心动图结合cTTE检查，可以更好地发现PFO，并且可明确 PFO 的大小及RLS的信息，因此，提高cTTE检查的阳性率有助于PFO的诊断。

据林胥宇［3］解释，中美贸易摩擦是指美国就中国对美贸易活动采取的各种限制性手段（体现为关税贸易壁垒和各种非关税贸易壁垒等）。本文所讲的中美贸易摩擦是以2018年3月23日特朗普签订对华贸易备忘录为起始的贸易摩擦。本次贸易摩擦，美方主要针对中国高科技产品进行征税，并且通过“301”调查得出我国对于知识产权保护不力的结论。

右心声学造影利用微气泡(平均直径50 μm)在超声下显示较强回声且不能通过肺毛细血管(直径5～10 μm)，只能通过心内或心外的右向左分流到达左心的原理，使一些不易分辨的分流清晰显示，可以帮助检出右向左分流情况，除了PFO，其在左上腔静脉永存、其他分流性先天性心脏病中亦有重要价值[5]。cTTE相较于TEE，检查简便，易操作，风险小，患者易耐受，因此对cTTE在PFO检出中临床应用价值的探讨，有着极为重要的意义。

本研究首先对纳入研究的病例资料特点进行分析，研究发现，PFO组和PAVF组年龄较正常组更小，可能与PFO闭合率随年龄增加而增加有关。既往研究同样表明PFO随着年龄增大而减少，1岁≤年龄≤30岁为34.3%，30岁<年龄≤80岁为24.5%，80岁<年龄≤99岁为20.2%[6]，而PAVF组的发病年龄少有报道。本研究入选了临床怀疑PFO的患者，包括不明原因晕厥、头痛、头昏和脑梗死的患者，结果显示这些患者发病年龄更轻，更进一步说明其发病原因与PFO有关。本研究中PFO组与PAVF组发病女性多于男性，以往研究显示女性的偏头痛、丛集性头痛发病率高于男性[7-8]，本研究入选患者中头痛居多，可能与此有关。各组间临床症状比较，PFO组和PAVF组头痛发生率较高，且PFO组多于PAVF组，提示PFO与临床中不明原因的头痛密切相关，对于此类患者应更加注意排查有无合并PFO相关头痛。同样，对于不明原因晕厥、脑梗死的患者，也建议完善cTTE检查排除PFO这一致病因素，从而能更好地指导临床治疗。本研究病例量较少，样本中性别和临床症状中均有差别，今后可继续扩大样本量，缩小偏差。

随着新生代农民工日益成为我国城市建设的主力军，他们的素质的高低将直接影响我国工业化、城市化与现代化的健康发展，因此，加强新生代农民工的教育培训显得尤为重要与迫切。

本研究右心声学造影显示PFO组中微气泡初始出现时间多集中于3个心动周期内，PAVF组微气泡出现心动周期多数在5个心动周期后，与既往研究一致[9]。同时既往多项研究表明，cTTE对于PFO中RLS的检出有其独有的敏感性[10-11]，因此，找到cTTE检查有效的辅助方式对于PFO患者的诊断及合理治疗有着十分重要的作用。本研究通过对4种不同的辅助方式进行比较，发现与静息状态相比较，VM、mVM和咳嗽动作方式下PFO患者RLS微气泡出现的心动周期更早，PFO患者 RLS的微气泡数量RLS量更大；与咳嗽动作比较，VM和mVM出现微气泡的心动周期时间更早，分流量更多，可能与这两种方式能有效提高右房压使微气泡更早通过PFO到达左心有关，提示VM和mVM时提高右房压的效果比咳嗽动作更好，更易发现PFO的存在。本研究未发现VM和mVM对于cTTE时分流量的明显差别，可能与样本量小有关，今后可继续观察。考虑到本研究中经胸检查判断为PFO患者绝大多数为根据VM或mVM方式下微泡初始出现时间而做出的，而且经食管超声证实符合率非常高(96.7%)，如果仅仅只做静息状态或咳嗽动作而做出判断，将明显减少PFO的诊断，因此VM和mVM显得尤为必要。不仅如此，mVM较常规VM操作更简单，能间接显示胸内压，更直观判断患者VM动作的执行力度，因而我们认为cTTE时当静息状态和咳嗽动作不能判断为PFO时，用VM和mVM时是必要的，并且mVM更具优势。

本研究发现mVM时，PFO直径与 RLS微气泡数量呈正相关，PFO直径越大，RLS量越大，与以往研究一致[12]。一般认为TEE时VM下PFO直径接近其真实大小，但在 TEE时患者很难做出有效VM动作，因此本研究采用静息状态下的PFO内径，发现同样有意义。但mVM方式中的微气泡出现时间与PFO直径无明显相关，不是微气泡出现时间越早，PFO直径越大，考虑原因是微气泡出现时间与左右心房间压差有关而与PFO大小无关，VM时右房压最大是在结束动作的瞬间，右心大量回流血液使闭合不严的卵圆孔被推向左房侧，因此微泡出现在结束动作后的3个心动周期内，出现时间早，咳嗽则因不能控制压差最大时间使微泡出现时间不稳定，且往往较VM延后。由于食管超声下卵圆孔的实际大小为患者做出有效VM动作下的大小，但因为患者难以耐受，本研究仅观察了静息下卵圆孔的大小，有研究表明患者使用少量镇静剂能较好耐受经食管超声检查，今后在研究中可以使用这种方式引导患者做VM，测量卵圆孔实际大小。

综上所述，本研究发现用VM及mVM判断PFO是非常有效的辅助方式，mVM动作下分流量与PFO的大小相关，且执行简单、方便，是很好的发现PFO的方法，值得在临床中推广使用。