郭亚丽，李海婷，王 倾，张 云

1.福建中医药大学护理学院，福建350122；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)

谵妄是一种急性意识障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意力不集中、思维紊乱和意识模糊。研究显示，老年髋部骨折病人术后谵妄发生率为5%～61%，不仅可导致病人住院时间延长，躯体/认知功能下降，增加病死率，而且加重家庭及社会经济负担，增加医疗成本，已经引起人们的广泛关注[1-2]。但也有研究报道，30%～40%的术后谵妄是可以预防的，通过消除老年髋部骨折病人术后谵妄的危险因素，以降低谵妄的发生率[3]。目前，老年髋部骨折病人术后谵妄发生的危险因素尚未统一，存在循证依据不足、评估不全面等问题，从而不能有效地预测其术后谵妄的相关风险。本研究基于循证的方法，探讨老年髋部骨折病人术后谵妄的危险因素，为早期识别高危病人并制定预防措施提供依据。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为老年髋部骨折病人，参照美国精神病学协会《精神病的诊断和统计手册》制定的标准，用意识错乱评估方法(Confusion Assessment Method，CAM)作为谵妄的评估诊断工具[4]；②暴露因素为与老年髋部骨折病人术后谵妄可能相关的因素；③研究类型为队列研究或病例对照研究；④结局指标为谵妄或认知功能障碍的发生；⑤语言为英文或中文。排除标准：①重复发表的文献；②无法获取全文或数据不完整的文献；③综述、摘要或系统评价；④数据无法转换和应用的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、OVID、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网期刊数据库(CNKI)、万方(WangFang Date)、维普中文科技期刊数据库(VIP)，检索时间均为建库至2020年9月1日，检索式采用主题词和自由词结合。英文检索词为：("hip fractures"OR"fractures,hip"OR"trochanteric fractures"OR"fractures,trochanteric"OR"intertrochanteric fractures"OR"fractures,intertrochanteric"OR"subtrochanteric fractures"OR"fractures,subtrochanteric"OR)AND ("delirium"OR"subacute delirium"OR"delirium,subacute"OR"deliriums,subacute"OR"subacute deliriums"OR"delirium of mixed origin"OR"mixed origin delirium"OR"mixed origin deliriums")AND("risk factors"OR"Factor,Risk"OR"factors,risk"OR"risk factor"OR"relative risk"OR"Risk")。中文检索式为:(髋部骨折OR髋关节骨折OR髋骨骨折OR股骨颈骨折OR股骨转子间骨折)AND(谵妄OR意识模糊OR急性谵妄OR急性脑综合征OR定向障碍OR认知功能障碍)AND(危险因素OR相关因素OR影响因素OR病因)。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究人员独立筛选文献，提取资料，并交叉核对。如有分歧，则咨询第3位研究者协助判断。提取资料信息并双人核对：①纳入研究的基本信息包括研究题目、作者、发表时间等；②纳入对象的基本特征，如研究类型、国家、样本量、病程、评估诊断工具等；③偏倚风险评价要点。

1.4 文献质量评价

2名研究人员根据文献质量评价量表(NOS量表)独立完成文献质量评价，量表包括8个条目，共9分，0～3分为低质量研究，4～6分为中等质量研究，7～9分为高质量研究。如遇分歧，则由第3位研究者协助判断。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量资料采用比值比(OR)及95%置信区间(CI)表示。录入原始数据，转换为OR值及95%CI的形式。首先对纳入研究进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%，认为各研究间异质性可以接受，则采用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%，认为各研究间异质性较大，分析异质性来源，若无临床异质性，则采用随机效应模型，并进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共得到相关文献748篇，经过逐层筛选最终纳入31篇文献，涉及9 143例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价

本研究共纳入31篇文献[5-35]，其中11篇病例对照研究，20篇队列研究；中文22篇，英文9篇；样本量为89～825例，共9 143例病人。发表时间为2003年—2020年，其中2015年后的文献有23篇。中等质量质量文献有11篇，高等质量研究文献有20篇，表明本研究所纳入的文献质量较高。纳入文献的基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 年龄

有11项研究[8-9,12-13,17,19,25-26,28,32,34]报道了年龄对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.13，I2=34%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，年龄与老年髋部骨折病人术后谵妄的相关性有统计学意义[OR=1.11，95%CI(1.09，1.13)，P<0.000 01]。见图2。

图2 老年髋部骨折病人年龄与术后谵妄发生关系的森林图

2.3.2 疾病因素

2.3.2.1 合并基础疾病

有4项研究[7,12,20-21]报道了合并基础疾病对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.24，I2=28%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，合并基础疾病与老年髋部骨折病人术后谵妄的相关性有统计学意义[OR=3.42，95%CI(2.37，4.96)，P<0.000 01]。见图3。

图3 老年髋部骨折病人合并基础疾病与术后谵妄发生关系的森林图

2.3.2.2 术前认知功能障碍

14项研究[5-6,14-15,18,22,24,26-27,29-31,33,35]报道了术前认知功能障碍对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.52，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，术前认知功能障碍与老年髋部骨折病人术后谵妄的相关性有统计学意义[OR=4.10，95%CI(3.33，5.06)，P<0.000 01]。见图4。

图4 老年髋部骨折病人术前认知功能障碍与术后谵妄发生关系的森林图

2.3.2.3 术前白蛋白水平

有4项研究[7,11,24-25]报道了术前白蛋白水平对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.29，I2=21%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，术前白蛋白水平与老年髋部骨折病人术后谵妄的相关性有统计学意义[OR=0.91，95%CI(0.87，0.95)，P<0.000 1]。见图5。

图5 老年髋部骨折病人术前白蛋白与术后谵妄发生关系的森林图

2.3.2.4 低氧血症

有4项研究[5，8,16,18]报道了围术期低氧血症对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性较大(P=0.09，I2=54%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，老年髋部骨折病人低氧血症与术后谵妄发生的相关性有统计学意义[OR=4.53，95%CI(2.24，9.14)，P<0.000 1]。见图6。

2.3.3 应激因素

2.3.3.1 疼痛

有4项研究[14-15,26，33]报道了疼痛对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.31，I2=17%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，老年髋部骨折病人疼痛与术后谵妄发生的相关性有统计学意义[OR=1.90，95%CI(1.49，2.42)，P<0.000 01]。见图7。

图7 老年髋部骨折病人疼痛与术后谵妄发生关系的森林图

2.3.3.2 夜间平均睡眠时间

有3项研究[10，23,26]报道了夜间平均睡眠时间对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.85，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，老年髋部骨折病人夜间平均睡眠时间与术后谵妄发生的相关性有统计学意义[OR=4.13，95%CI(3.92，4.35)，P<0.000 01]。见图8。

图8 老年髋部骨折病人夜间平均睡眠时间与术后谵妄发生关系的森林图

2.3.4 治疗因素

1.1一般资料2017年1月至12月我院对84例妊高症患者开展了分析研究,以《妇产科学》为依据[3],将患者分成了对照组和研究组,两组均为42例患者。对照组最小23岁,最大35岁,平均(27.4±3.7)岁,研究组最小23岁,最大36岁,平均(27.1±3.6)岁。两组的普通资料对比不存在统计学差异性,对结果无影响。

2.3.4.1 入院至手术间隔时间

有5项研究[5，10,18,20,23]报道了入院手术间隔时间对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.18，I2=37%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，老年髋部骨折病人入院至手术间隔时间与术后谵妄的相关性有统计学意义[OR=5.44，95%CI(3.68，8.02)，P<0.000 01]。见图9。

图9 老年髋部骨折病人入院至手术间隔时间与术后谵妄发生关系的森林图

2.3.4.2 麻醉方式

有8项研究[10，12,14,17,19-20,23,26]报道了麻醉方式对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.59，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，老年髋部骨折病人全身麻醉与术后谵妄的相关性有统计学意义[OR=3.48，95%CI(2.57，4.71)，P<0.000 01]。见图10。

图10 老年髋部骨折病人麻醉方式与术后谵妄发生关系的森林图

2.3.4.3 手术时长

有6项研究[7，12-14,17,26]报道了手术时长对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=88%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，老年髋部骨折病人手术时长与术后谵妄的相关性有统计学意义[OR=1.07，95%CI(1.02，1.13)，P=0.01]。见图11。

2.3.4.4 术中失血量

有3项研究[5，10,23]报道了术中失血量对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.50，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，老年髋部骨折病人术中失血量与术后谵妄的相关性有统计学意义[OR=3.63，95%CI(2.44，5.41)，P<0.000 01]。见图12。

图12 老年髋部骨折病人术中失血量与术后谵妄发生关系的森林图

2.3.4.5 ASA评分

有4项研究[9,13,17,34]报道了ASA评分对病人术后谵妄的影响，各研究间异质性较大(P<0.000 1，I2=86%)，进行敏感性分析去除马雯杰[13]研究后，各研究间异质性可以接受(P=0.56，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，老年髋部骨折病人ASA评分与术后谵妄的相关性有统计学意义[OR=4.14，95%CI(2.60，6.57)，P<0.000 01]。见图13。

2.4 发表偏倚检验

纳入文献数量≥10篇时可做漏斗图以检验有无发表偏倚[36]，结果显示，年龄、术前认知功能障碍研究的漏斗图呈非对称，存在一定的发表偏倚，见图14、图15。

图14 病人年龄发表偏倚漏斗图

图15 病人术前认知功能障碍发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 高龄的老年髋部骨折病人术后发生谵妄的风险更高

高龄是老年髋部骨折病人术后发生谵妄的独立危险因素已经达成共识[37]。随着年龄的增加，中枢乙酰胆碱合成量逐渐下降，而中枢神经系统内胆碱能神经递质储备减少、多巴胺能神经递质相对过量可导致谵妄的发生[38]。

3.2 老年髋部骨折病人术后发生谵妄受多种疾病因素的影响

合并多种疾病、术前认知功能障碍、术前白蛋白低下、围术期低氧血症的老年髋部骨折病人术后更容易发生谵妄。国内外研究表明，合并多种疾病是老年髋部骨折病人术后谵妄发生的危险因素[39-40]。老年髋部骨折病人常合并多种疾病，导致机体应激能力及免疫力下降，还容易导致机体水电解质及酸碱平衡紊乱、脑细胞水肿、功能障碍，更容易发生谵妄。存在认知功能障碍的病人更容易造成体内乙酰胆碱合成减少，从而诱发谵妄。另外，白蛋白含量低会使多余的氧自由基无法清除，从而进入血脑屏障，损伤脑细胞，容易导致谵妄的发生。有研究发现，低氧血症会使脑功能受损，中枢神经系统内胆碱能神经递质准备较少，而多巴胺能神经递质相对增多，进而引发谵妄[41]。

3.3 老年髋部骨折病人术后谵妄发生受应激因素的影响

疼痛与夜间平均睡眠时间少是老年髋部骨折病人术后发生谵妄的危险因素。术后疼痛越强烈，夜间平均睡眠越少，会促使机体炎症细胞因子水平上升、中枢海马神经元受损，继而损害其记忆功能和空间感知力，同时阻碍神经递质的传递，引起机体大脑功能异常，则谵妄发生的危险性越大[42]。

3.4 老年髋部骨折病人术后发生谵妄受治疗因素的影响

入院至手术间隔时间、手术时长、麻醉方式、术中失血量、ASA评分高是老年髋部骨折病人术后谵妄的危险因素。老年髋部骨折病人常合并基础疾病多，等待手术时间延长会增加卧床时间，增加谵妄的发生率，因此，早期手术有助于缩短住院时间和骨折愈合时间，降低并发症的发生。全身麻醉对病人各器官系统影响较大，老年病人承受力不足，而且神经肌肉阻滞麻醉剂在麻醉苏醒后残余的神经肌肉阻滞效应会导致系统性炎症反应，进一步导致神经特异性炎症，被认为是谵妄发生的病理生理机制之一[43]。术中失血量越多，病人血循环稳定性波动越大，进而会影响血压的稳定性及组织的血液供应和氧气供应，造成组织缺氧，组织缺氧也已被认为证实与谵妄有关[18]。ASA评分是麻醉师对病人体质和手术危险性的分级系统，ASA评分越高的老年髋部骨折病人围术期更容易发生谵妄。

3.5 局限性

本研究存在一定的局限性：①部分文献研究样本量较少，不排除假阳性结果的可能；③受纳入文献信息的限制，未能对其他危险因素进行分析，可能造成研究结果不全面；④文献语种只纳入了中文和英文，且纳入文献研究类型不一致，可能会影响研究间的同质性导致偏倚，影响最终分析结果。

4 小结

本研究结果显示，高龄、合并多种疾病、术前认知功能障碍、术前低白蛋白、低氧血症、疼痛、睡眠时间少、入院至手术时间长、手术时长、全身麻醉、术中失血量多、ASA评分高是老年髋部骨折病人术后发生谵妄的危险因素。老年髋部骨折病人术后发生谵妄是多种危险因素共同作用的结果，因此，未来需要开展设计科学严谨、高质量的前瞻性研究来进一步完善和验证。