郭 皓，任 敬，杨丽萍，刘天歌

(1.邯郸市中心医院 重症医学科；河北 邯郸 056001；2.南开大学 医学部，天津 300071)

谵妄是一种急性脑损伤，通常发生于急性疾病、手术或某些治疗后并引发一连串事件，其发病率和死亡率逐年上升，严重增加了患者的经济负担[1]。因此，对谵妄的早期筛查、尽可能地缩短谵妄持续时间是改善患者预后的关键。欧洲重症监护医学协会建议重症监护病房(intensive care unit, ICU)患者应定期监测谵妄，而事实却与之相反，大多数患者并没有得到充分的诊断[2]，对ICU谵妄认知的重要性与监测、治疗的现状之间存在脱节。因此，及早诊断并及时干预十分重要，可显著改善患者预后[3]。目前，有超过10种谵妄筛查方法，但其优缺点各不相同。本文对常用ICU患者谵妄筛查工具进行总结对比，旨在为ICU患者谵妄的诊断提供帮助。

1 谵妄的定义和表现形式

谵妄是一种以波动性意识障碍、注意力不集中、意识水平变化为特征的急性脑病综合征，具有广泛性、可逆性、可预防性，同时伴有社会活动能力减退、觉醒-睡眠周期紊乱及精神运动行为障碍等表现。谵妄常表现为三种形式：活性低下型、活性亢进型及混合型。最常见的两种是混合型及活性低下型，而活性低下型往往不易被发现，并与较高的并发症和死亡率相关，所以，这对筛查工具的灵敏度提出了较高要求。

2 谵妄的诊断

临床在进行诊断时，一方面要对患者的急性症状发作有敏锐的察觉力，另一方面要通过合适的筛查工具来对谵妄患者进行正确的评估。谵妄诊断的必要条件包括两方面：①急性症状发作史；②正式的认知评估。急性症状发作史是指急性意识改变和注意力受损。这种精神状态的紊乱区别于患者的基础疾病，且全天都有波动，通常会持续数小时至数天，对急性症状发作的识别需要临床医师具有一定的经验积累。正式的认知评估是指通过认知筛选测试来对谵妄进行筛查。另外对谵妄的临床筛查不等于临床诊断，出现阳性筛查结果后再进行进一步的调查研究，才能最终对谵妄做出诊断。

首先，了解患者的基础疾病对诊断至关重要,其次要把握好谵妄的特征，即注意力不集中和意识水平的改变。注意力不集中在谵妄中很常见，但也发生于痴呆的后期。意识水平的改变作为谵妄另一个特征，可用于区别痴呆、抑郁或精神病。

3 ICU患者谵妄筛查工具

3.1《精神疾病诊断与统计手册(第五版)》(Diagonstic and Statistical Manual of Mental Disorders-fifth edition,DSM-5))[4]DSM-5由美国精神病学会于2013年颁布，是目前国际上公认的诊断精神类疾病的“金标准”。在DSM-5中，谵妄被归为神经认知障碍类。依据DSM-5，患者符合以下 5 项即可诊断为谵妄：①注意障碍(如注意的指向、集中、维持及转换能力下降)及意识障碍(对环境的向力下降)；②注意障碍和意识障碍的症状在短时间内进展(通常数小时或数天)，且 1天内病情的严重程度呈波动性表现；③伴有认知功能障碍(如记忆力减退，定向力障碍，语言、视空间觉或感知觉障碍)；④注意障碍、意识障碍及认知功能障碍，不能用其他已经存在的神经认知障碍解释；⑤从病史、体检或实验室结果可找到引起谵妄的证据(如其他疾病状态的直接生理结果，例如药物中毒或戒断、暴露于毒素或多种病因引起)。此外，DSM-5还按照持续时间将谵妄分为急性谵妄(持续数小时或数天)和持续性谵妄(持续数周或数月)。DSM-5还可对其他谵妄诊断工具的特性进行评估，阳性结果有助于进一步明确谵妄的诊断与后续治疗措施，但比较复杂，难以掌握。

3.2意识模糊评估法(Confusion Assessment Method, CAM) CAM是世界上使用最广泛的谵妄筛查方法[5]。 CAM基于谵妄的4个核心特征进行评估：①急性发作和症状波动过程；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识水平改变。诊断标准为：满足①和②，且满足③或④中的一项。其中满足①②③和满足①②④的灵敏度分别为94%、100%,特异度分别为90%、95%。CAM对谵妄的评估具有最高的预测精度，其阳性预测准确率分别为91%和94%;阴性预测准确率分别为100%和90%。CAM与其他4种精神状态测试(包括简易精神状态测试)高度一致，观察者间信度较高(Kappa系数为0.81～1.0)，并广泛应用于临床、研究，在新开发的谵妄筛查工具的研究中常被用作参考标准。

3.3ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Model for Intensive Care Unit, CAM-ICU)[6]CAM-ICU由CAM发展而来,评估了与CAM相同的4个基本特征：①急性发作的精神状态变化的波动过程；②注意力不集中；③思维混乱；④意识水平的改变。当患者同时具有①和②，且满足③或④时，可被诊断为谵妄。注意在使用CAM-ICU评估谵妄之前，需要用Richmond躁动镇静量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)评估意识水平，只有RASS评分≥-3分的患者才可由CAM-ICU评估。这解释了CAM-ICU由于特征不同而引起的敏感度差异，特别是在评估活动低下型谵妄患者和机械通气患者时CAM-ICU的敏感度为95%～100%，特异度为89%～93%；Kappa系数为0.88～1.00[7]。CAM-ICU评估条目少，指导用语统一，操作简单易行，易于掌握，但CAM-ICU仅能对谵妄的阳性或阴性做出判断，但与重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)相比，CAM-ICU应用于日常实践的速度更快[8]。

3.4ICDSC ICDSC是2001年在《精神疾病的诊段和统计手册》第4版的基础上修订的适合ICU医务人员使用的谵妄评估工具，其敏感度较高，耗时较短。共包括8个项目：意识变化、注意力不集中、定向障碍、幻觉妄想精神障碍、精神运动障碍、言语增多和情绪障碍、觉醒-睡眠周期紊乱、症状波动。每个症状阳性得1分，总分8分，≥4分为谵妄。应当注意的是，当患者的意识状态水平为无反应或者对反复、强烈的刺激才有反应时，则不再继续进行后面的评估。ICDSC用于诊断ICU谵妄的敏感度为74.0%，特异度为81.9%。ICDSC的Kappa系数为0.80，与CAM-ICU高度相似，是一种良好的ICU谵妄筛查工具[9]。刘尚昆等[10]对国际通用的ICDSC进行编译，制订了中文版ICDSC。中文版ICDSC相对于CAM-ICU敏感度、特异度分别为97%、83%。相对于CAM-ICU要求排除神经系统损伤及有精神系统疾病史的患者，ICDSC测评的患者可包括有神经系统损伤、痴呆及有精神疾病史的患者，评估对象更广泛，适用于不同亚型谵妄的患者。由于ICDSC包含对患者语言能力的评估，评估睡眠情况时要求评估者24小时监控，因而在筛查ICU机械通气患者的谵妄方面具有局限性[11]。

ICDSC不仅可筛查谵妄，而且可对谵妄进行分级：总分为8 分，得分1～3 分为亚谵妄，得分≥4分为谵妄。ICDSC筛查谵妄所需时间短，操作简便。重症患者谵妄管理专家共识提出CAM-ICU和ICDSC 两种评估方法联合使用为ICU患者谵妄的评估开辟了新纪元[12]。

3.5护士用谵妄筛查量表(Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC) 由于谵妄具有波动性和急性发作的特点，持续监测与谵妄有关的任何变化是早期发现的关键。护士不仅与患者接触最频繁、最亲密，而且有更多的机会全面观察和评估患者的微小变化。因此，护士在谵妄筛查中起到了至关重要的作用。此量表包括对定向障碍、不恰当行为、不恰当沟通、幻觉及精神运动障碍的评估。每个项目评分为0～2分，≥2分即可诊断为谵妄，测试时间为1 min，测试时间短，可防止漏诊活性低下型[13]。Nu-DESC的敏感度和特异度分别为68.6%和89.4%，是谵妄筛查的有效工具[14]。

在最近的一项研究中，研究者发现患者不同的镇静水平对谵妄筛查有效性存在影响，发现Nu-DESC和ICDSC对未镇静患者(RASS： 0/-1)的筛查有效性显著好于镇静的对照组，而CAM-ICU对不同镇静水平患者的筛查有效性无显著差异，不同的谵妄筛查工具对无创或有创通气患者无显著差异[15]。

4 谵妄诊断的快速筛查工具

谵妄快速筛查既省时省力，又可以使临床医师对谵妄快速识别，之后对阳性结果再进行进一步的诊断。常用以下3种工具：①谵妄单一问题(Single Question in Delirium，SQID)[16]：是医护人员和患者家属之间的交流，不涉及患者，仅提问一个问题，即：“你觉得(患者的名字)最近更糊涂了吗?”记录者仅记录“是”或“否”，为进一步诊断谵妄作参考。②3分钟谵妄诊断量表(3 min Confusion Assessment Method，3D-CAM)[17]：包括3个定向力项目、4个注意力项目、3个症状项目、10 项可观察项目，是一种快速筛查方法，可简化谵妄的标准诊断流程，也有助于谵妄的早期发现与管理。③4项谵妄快速诊断方案(the 4‘A’s Test，4AT)[18]：包括觉醒度、简单智力测验、注意力、病情呈急性变化或波动。4AT的得分范围是0～12分， >3分表示可能为谵妄。4AT的优势在于快速(完成检测时间<2 min)、操作简单、无需培训，可以在视力和(或)听力受损的患者身上进行，不需要身体的反应，适合烦躁和(或)嗜睡的患者[19]，有助于临床实践的实施。4AT和3D-CAM与目前公认的标准比较，具有很高的一致性，在《重症患者谵妄管理专家共识》中也推荐应用此两种方案进行早期快速评估[20]。在高工作负荷的环境下, 4AT、3D-CAM均无需特殊培训,适合非精神专科医务人员使用。但基于可行性、临床实用性，4AT更适用于评估语言功能无障碍ICU患者[21]。

5 谵妄诊断的严重程度筛查工具

谵妄严重程度的评估是诊断谵妄必不可少的组成部分，因其对后续治疗具有重要意义，包括跟踪临床病程、康复、监测治疗反应和评估病理生理机制。目前最常用的评估工具有以下3种：①谵妄分级量表-98版(delirium rating scale-revised-98，DRS-R-98)[22]：用于谵妄严重程度的初次评定和再次评定，共13项，分别包括觉醒-睡眠周期紊乱、感知障碍、妄想、情绪不稳定、言语功能异常、思维过程异常、精神运动性激越、精神运动性迟滞、定向障碍、注意力受损、短时及常时记忆受损、视觉空间能力缺陷，每一项均分为0～3分，总分代表谵妄的严重程度，但注意需要选择合理的谵妄评定时间。②新的谵妄严重程度评价量表(a new delirium severity measure ，CAM-S)[23]：一种基于CAM开发出的新量表，可准确评估谵妄的严重程度，包括短版本及长版本。短版本CAM-S包括4个条目，分别为急性发作和症状波动、注意力受损、思维不连贯、意识水平变化；症状严重程度分别为缺如(0分)、轻度(1分)及显著(2分)；总分0分为正常，1分为轻度谵妄，2分为中度谵妄、3～7分为重度谵妄。长版本的CAM-S的测量包括10个条目，分别为急性发作和症状波动、注意力受损、思维不连贯、意识水平变化、定向力受损、记忆受损、感知觉紊乱、精神运动性激越、精神运动性迟滞、觉醒-睡眠周期紊乱；总分0～1分为正常，2分为轻度谵妄，3～4分为中度谵妄，5～19分为重度谵妄。CAM-S提供了一种新的谵妄严重程度测量方法，并与临床预后有很强的相关性。③记忆性谵妄评估量表(Memorial Delirium Assessment Scale，MDAS)[24]是为临床干预试验而设计的，主要用于评定急性认知功能障碍及谵妄严重程度。包括觉醒障碍、意识水平、认知功能及精神运动活动障碍，由10个条目组成，根据症状的严重程度进行评分，0分为不存在谵妄，1分为轻度谵妄，2分为中度谵妄，3分为重度谵妄。由于谵妄的波动性和以访谈为主要形式的监测时效性较短，该量表需要在一天多次使用。另外，标准化的图表还需要训练有素的医务人员对患者表现(如精神状态变化、迷失/重定向)进行识别。此量表需要将访谈和标准化的图表结合应用才可以最大限度地监测谵妄[25]。

ICU谵妄是一种严重的器官功能障碍，不仅对精神意识产生影响，还会增加不良事件发生率，延长治疗时间，给患者带来不必要的损失。由于谵妄的临床表现不固定，危险因素众多，且易与其他精神疾病混淆，运用合适的筛查工具诊断出谵妄、并对谵妄严重程度进行评估尤其重要。随着谵妄的诊断量表不断被优化，相信未来在谵妄的诊断上能有进一步的发展。