夏宇晓,钟慧仪,周 英,汪国成*

1.广州医科大学附属第二医院,广东510260；2.广州医科大学护理学院

衰弱是老年人因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态,涉及多系统的生理学变化,包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变,这种状态增加了死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险[1]。衰弱评估能真实地反映老年人的身体健康状况,帮助医务人员及老年人自身预测发生不良事件的可能性[2-3]。目前存在的衰弱评估工具众多,但是对于衰弱的定义和衰弱的评估工具缺乏统一的金标准,在不同国家使用时,衰弱评估工具的测量存在普遍偏差[4-5]。杨丽峰等[6]等结合衰弱评估工具的研究现状,将老年人环境适应能力纳入衰弱评估当中,编制了老年人衰弱评估工具老年人衰弱评估量表(FI-35)。该量表具有良好的信效度,但是忽略了对老年人疼痛的评估,有效的疼痛管理应作为老年人衰弱的预防和干预策略中不可缺少的一部分。大多数研究显示,二者关系在单因素和多因素分析时均显著,有疼痛的老年人发生衰弱的风险增加[7-11]。为此,本研究在FI-35量表的基础上新增对老年人疼痛评估的条目,形成老年人衰弱评估工具老年人衰弱评估量表(CFI-36),并对其进行心理测量属性评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法,于2019年6月—2020年5月在广州市某医院抽取符合纳入标准的住院老年人共433例。纳入标准：①年龄≥60岁；②能在调查者的帮助下完成问卷。排除标准：①重度认知功能障碍、严重听力受损、视力障碍、语言沟通障碍、精神疾病病人；②处于疾病急性期。取α=0.05,β=0.05,效应量(effect size)=0.2,应用Gpower 3.1.9.2软件计算样本量。经软件计算获得最小样本量为262例,考虑20%的无效问卷,样本量=262/(1-20%)=328。本研究共发放量表500份,回收有效量表433份,回收有效率为86.6%。

1.2 研究方法

生命质量量表(EQ-5D)[12]是一种多维健康相关生存质量评估量表,已被证实具有良好的信度,其Cronbach′s α系数为0.870。在研究中需要计算每个受访者的健康状况指数。FI-35[6]包括11个维度、35个条目,通过信效度检验,总量表Cronbach′s α系数为0.952,重测信度为0.937,适合老年人衰弱水平的评估。本研究在FI-35量表的基础上新增对老年人疼痛评估的条目,形成CFI-36量表共36个条目，内容如下：条目1，过去半年您走路的能力发生了变化；条目2，过去半年您走路速度越来越慢；条目3，过去半年您上下楼梯比以前费力；条目4，您能够参加一些能量消耗较大的活动(体育锻炼、体力劳动等)；条目5，过去半年在没有主动减肥的情况下,您的体重下降超过5%或5 kg；条目6，过去半年您整体的饭量下降；条目7，过去半年您的饮食习惯发生改变(如进食频率或进食的性状)；条目8，过去半年您的握力和以前相比有所下降(拿东西容易掉)；条目9，您能够提起5～10 kg重的物品(例如1个西瓜)；条目10，过去半年您感觉从座椅上站起时比以前费力；条目11，过去半年您可以继续承担一些角色(如照顾家庭、组织集体活动)；条目12，过去半年您的日常生活经常被别人照顾；条目13，过去半年,您感觉做什么事都力不从心；条目14，过去半年,您经常感觉疲劳；条目15，过去半年您总是无精打采；条目16，过去半年,您的睡眠时间减少；条目17，与以前相比,您的睡眠变浅,容易受外界干扰；条目18，过去半年,您开始需要依赖药物辅助睡眠；条目19a，请选择下面的一个数字,以表示过去24 h内您疼痛最剧烈的程度；条目19b，请选择下面的一个数字,以表示过去24 h时内您疼痛最轻微的程度；条目19c，请选择下面的一个数字,以表示过去24 h时内您疼痛的平均程度；条目19d，请选择下面的一个数字,以表示您目前的疼痛程度；条目20，与以前相比,您最近总爱忘事；条目21，您与以前一样,能够用语言清楚地表达自己的想法；条目22，过去半年,您想问题、做事情的方式与以前一样有条理；条目23，与以前相比,您很难集中注意力做一件事；条目24，与以前相比,过去半年,您更容易情绪低落；条目25，过去半年,您感觉很孤独；条目26，过去半年,您经常会感到自卑；条目27，与以前相比,您对自己处理事情的信心下降；条目28，过去半年,您能从他人那里得到您所需要的支持(家人或专业人员)；条目29，过去半年,您和您的亲人、朋友保持联系；条目30，如果有机会,您愿意参与社会活动(如公益活动或再就业等)；条目31，过去半年,您对气温变化的适应能力下降；条目32，您对环境变化更为敏感(如患有空气污染导致的呼吸系统疾病)；条目33，与以前相比,您目前的居住环境很方便；条目34，您能够像以前一样得到自己所需要的信息(如时事新闻)；条目35，您能够掌握新设施的使用方法(如手机、计算机、社区的健身设施)；条目36，您能够理解一些新思想、新观念和新词汇(如网络词汇)。

2 结果

2.1 内容效度

邀请5名从事老年相关研究和工作的临床专家,2名具有量表开发经验的护理教育人员对量表的条目逐一进行评价。采用Likert 4等级评分,其中“非常不相关”计1分,“不相关”计2分,“相关”计3分,“非常相关”计4分。总量表水平内容效度指数(S-CVI)为0.974,条目水平内容效度指数(I-CVI)为0.857～1.000。

2.2 结构效度

利用SPSS软件将433份问卷采用随机数字法分为两部分,其中216份做探索性因子分析,另外217份做验证性因子分析。根据Kaiser-Meyer-Olkin、Bartlett球形检验结果来判断是不是适合因子分析,将量表的所有条目进行探索性因子分析,包括主成分分析、Kaiser标准化的正交旋转法等。结果显示,Kaiser-Meyer-Olkin=0.866,Bartlett球形检验结果有统计学意义(χ2=10 556.270,P<0.01),各个条目之间的相关性较强,表示可以对CFI-36进行因子分析。共获得11个特征值大于1的因子,11个因子的累积方差贡献率为70.938%。量表总分与各因子之间的相关系数为0.309～0.787,各因子之间的Pearson 相关系数为0.120～0.603。

所有的因子载荷均大于0.4(见表1),说明CFI-36具有良好的结构效度。11个因子的名称如下:因子3力量和角色(条目)8～12,因子4精力(条目13～15),因子5睡眠(条目16～18),因子6疼痛(条目19a～19d),因子7认知(条目20～23),因子1运动(条目1～4),因子8情绪(条目24～27),因子9社会支持(条目28～30),因子10环境适应(条目31～33),因子2营养(条目5～7),因子11社会性(条目34～36)。

表1 探索性因子分析中CFI的因子载荷①(n=433)

探索性因子分析得来模型后,进行验证性因子分析,使用AMOS软件对模型进行验证和拟合。验证性因子分析发现具有11个一阶因子的二阶因子模型显示出良好的拟合指数。结果表明,除调整后拟合优度指数(AGFI)略小于0.9外,所有指标均在适配标准内。近似误差均方根(RMSEA)0.063,规范拟合指数(NFI)为0.965和比较拟合指数(CFI)为0.990表明,理论模型与数据具有很好的拟合性,CFI-36量表的结构效度可以接受。详见表2。

表2 验证性因子分析中模型拟合标准和指标结果

2.3 效标关联效度

本研究量表的效标采用被调查者的生命质量得分,计算EQ-5D和CFI-36之间的相关系数。两者之间 Spearman相关系数如下:总量表为0.721,营养为0.459,运动为0.413,力量和角色为0.721,精力为0.508,睡眠为0.279,认知为0.413,情绪为0.545,社会支持为0.308,疼痛为0.370,环境适应为0.295，社会性为0.357(均P<0.01)。结果表明CFI-36 和EQ-5D之间具有中等程度的相关性。

2.4 评定者间信度

2名研究者分别抽相同的30名老年人填写问卷,以计算量表的评定者间信度。选择Kolmogorov-Smirnov检验,2次测量所得的值,数据不符合正态性分布(P>0.05)。因此,采用Spearson法对2次测量得分进行检验,计算组内相关系数(ICC)为0.909(P<0.01)。

2.5 内部一致性和折半信度

CFI-36总的Cronbach′s α系数为0.916 ,各维度的Cronbach′s α系数：营养为0.730,运动为0.843,力量和角色为0.877,精力为0.850,睡眠为0.766,认知为0.719,情绪为0.802,社会支持为0.771,疼痛为0.918,环境适应为0.842,社会性为0.756。总量表的折半信度系数为0.890,各因子的折半信度系数为0.717～0.895,说明可以接受。结果表明CFI-36量表的内部一致性较好。

3 讨论

本研究与原作者FI-35的结果一致,衰弱在不同程度上解释了11个维度的内容(载荷值范围从0.476～0.905),这证实了衰弱不是单纯的包括身体表型,而是一个广泛的概念,包括身体、心理、社会和环境因素[13]。Nourhashémi等[14]指出,衰弱是身体、心理、社会和环境因素之间的相互作用。Gobbens等[15]将衰弱定义为由各种因素引起的身体机能的丧失,老年人更容易存在残疾、跌倒等。具有36个条目的CFI-36量表与这些理论的概念一致。

本研究与原作者的研究不一致的是在CFI-36中增加了4个评估疼痛的项目。疼痛维度对衰弱做出了重大贡献,解释了探索性因子分析中相对较高的总衰弱变异率(9.088%),这表明疼痛维度是CFI-36的重要组成部分。与大多数研究者的研究结果一致,疼痛与衰弱之间的关系很重要,长期伴随疼痛的老年人,其衰弱的风险也相应增加[7-11]。在杨丽峰等[6]的研究中条目11、12、27归于角色维度,在本研究中把条目11和12放在了肌力维度,条目27放在了心理维度,其余维度划分与原作者一致。

3.1 量表的信度

本研究采用内部一致性、评定者间信度、折半信度系数评价CFI-36量表的信度。计算研究工具的内部一致性常用Cronbach′s α系数,α越大,各个条目之间的关联程度越高。研究工具的Cronbach′s α系数值大于0.7表明内部一致性较好,小于0.6为较差[16-17]。CFI-36总的Cronbach′s α为0.916,各因子Cronbach′s α为0.719～0.918。总量表的折半信度系数为0.890,各因子的折半信度系数为0.717～0.895,基本与Cronbach′s α保持一致,说明CFI-36的内部一致性是可以接受的。本研究中CFI-36的Cronbach′s α系数为0.916,低于杨丽峰等[6]的研究中发现的内部一致性0.956。但是,在不同人群中使用量表时,通常会看到内部一致性不同程度的变化。同样,在设计CFI-36时,目标是开发一份多维度的自我报告和可行的问卷,用作老年人衰弱的评估。该评估工具在医疗系统中使用有明显的优势,但可能会出现内部一致性的变化。

相比Pearson相关系数,ICC值是更适合计算量表重测信度的一种指标,判断标准为ICC>0.7为好,ICC≥0.4且≤0.7为较好,ICC<0.4为差[18]。本研究的ICC值为0.905,说明CFI-36具有较好的评定者间信度,适合评估住院老年人的衰弱情况。

3.2 量表的效度

评价CFI-36的效度采用结构效度、内容效度、效标关联效度。当I-CVI值至少在0.78以上,S-CVI值达到0.90及以上时,表明量表具有比较好的内容效度[19-20]。CFI-36的S-CVI为0.974,I-CVI为0.857～1.000,在可以接受的范围内。

在探索性因子分析时,一般认为,每个公因子所包含的条目的载荷数值均应>0.4,同时应满足其载荷数值在其他公因子上较低[21]。CFI-36的各条目因子载荷均>0.4。CFI-36的内部相关性分析表明,在11个维度(精力、肌力和角色、社会支持、认知、环境适应、疼痛、情绪、睡眠、运动、营养和社会性)的得分彼此呈正相关,表明 CFI-36的结构效度是可以接受的。侯杰泰等[22]提出在验证性因子分析时,如果研究结果为χ2/df<4,则表明研究工具的拟合程度较好。本研究结果显示,χ2/df为2.200<4是可以接受的。除了AGFI略小于0.9以外,RMSEA、CR、CFI等指标均在可以接受的范围内。

评价研究工具与其他测量指标之间的关联性可以用效标关联效度表示[23]。本研究中结果显示衰弱程度与生活质量的相关性。CFI-36量表总分及各维度得分与EQ-5D得分均呈中等正相关,效标关联效度较好。尽管体弱的老年人会严重丧失某些器官的功能,但他们也可以通过调整对成功与失败的主观理解来维持令人满意的生活水平[24-25]。

4 小结

疼痛维度对衰弱评估做出了重大贡献,这解释了探索性因子分析中相对较高的总衰弱变异率表明疼痛维度是CFI-36的重要组成部分。与大多数研究者的研究结果一致,疼痛与衰弱之间的关系很重要,长期忍受疼痛的困扰,老年人更容易罹患衰弱。老年人衰弱评估量表CFI-36具有可接受的心理测量特性,可用于住院病人衰弱的评估,可以为识别异质性老年人群的衰弱提供指导。