阴山燕，刘爱霞，张丽萍*，武柳君

1.天津中医药大学管理学院，天津 301617;2.山东科技大学经济管理学院

脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中后常见的并发症，表现为情绪低落、兴趣丧失且常伴有躯体症状，严重影响病人及家属的生活质量。调查发现，PSD可以发生在脑卒中后的任何阶段[1]，发生率达65%[2]。对于PSD的发病机制，研究认为生物因素、心理社会因素对抑郁的发生均有重要影响。生物因素包括神经递质、发病部位、基因突变等，心理社会因素包括家庭关系、社会支持等[3]。目前，药物治疗是应对抑郁的主要临床手段，但鉴于药物治疗疗程长，有严重的副作用及撤药综合征，研究者开始探讨更多的干预方式[4]。针灸、心理治疗被越来越多地运用于临床，研究表明针刺对PSD状态的改善优于药物治疗，不良反应小[5]；心理干预，尤其是认知行为心理治疗和支持性心理治疗能明显改善病人的抑郁状态[6-7]。在当前生物-心理-社会医学模式下，越来越多的研究者使用针灸和心理疗法共同干预PSD。但针灸和心理治疗的具体方法、频率、时间等不同，导致研究结果不一致。因此，本研究采用Meta分析的方法，系统评价针灸与心理疗法相结合对PSD的干预效果，为PSD病人的抑郁状态的改善提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究设计

所有关于针灸联合心理治疗PSD病人的随机对照试验(RCT)。

1.1.2 研究对象

病人PSD诊断符合中国精神障碍分类诊断标准或用国际公认的量表筛查的抑郁病人。试验组为在常规治疗基础上进行针灸和心理治疗的PSD病人，对照组为常规治疗或仅服用药物或针灸或心理干预，未同时进行针灸和心理治疗的PSD病人。

1.1.3 干预措施

试验组采用针灸和心理治疗，治疗次数、时间、频率不限。对照组同期采用常规治疗或仅使用药物或针灸或心理干预方式帮助病人改善抑郁状态。

1.1.4 结局指标

主要结局指标为试验组与对照组抑郁评分的变化，用连续变量(平均数和标准差)计算。测评抑郁评分变化的量表主要是汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)。

1.1.5 排除标准

动物实验或研究对象为非原发性脑卒中病人；为公开发表综述、评价性研究；重复发表的文献；未设对照组的研究；无法获取全文的研究；没有明确说明针灸和心理治疗的时间和次数的研究；结局指标没有抑郁评分的研究。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)和维普数据库(VIP)，检索时间截至2020年4月1日，检索策略为主题词结合自由词。英文检索词:(acupuncture)AND(psychotherapy OR cognitive therapy OR behavioral therapy)AND(stroke OR apoplexy OR cerebrovascular accident OR vascular accident)AND(depression OR depressive disorder)。中文检索词：(针灸OR针刺)AND(心理干预OR心理治疗OR认知行为疗法OR支持疗法)AND(卒中OR脑卒中OR脑血管意外OR中风OR脑梗死)AND(抑郁OR抑郁症)。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如果存在分歧，由通讯作者决定。文献筛选时，首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文确定是否纳入。资料提取内容：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表年份等；②干预措施，包括针灸和心理治疗的时间、频率等；③研究对象的特征；④偏倚风险评价的关键要素；⑤结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名评价员按Cochrane 5.1.0手册标准对纳入文献进行偏倚风险评价。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.4软件进行统计分析。定量资料采用加权均方差(WMD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(CI)。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析，同时结合I2判断异质性大小。若各研究结果异质性可以接受(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行分析；若研究结果间异质性较大(P≤0.1，I2≥50%)，则在排除明显临床异质性影响后，采用随机效应模型分析[8]或采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

最终纳入15篇文献[9-23]，涉及1 169例病人。文献筛选的流程及结果见图1。

图1 文献筛选的流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 针灸联合心理治疗干预的即时效果

15项研究[9-23]评价了针灸联合心理治疗干预PSD的即刻效果，异质性检验结果显示，各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=97%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。其中14项研究[9-17,19-23]提供了均值与标准差，根据不同研究的即时评价时间做亚组分析(2周、3周、4周、6周、8周)。结果显示，试验组比对照组更能有效降低PSD程度[WMD=-4.01，95%CI(-5.28,-2.75),P<0.000 01]，见图2。

图2 针刺联合心理疗法对脑卒中后抑郁即刻效果的Meta分析

2.3.1.1 心理干预2周效果

2项研究[9-10]评价了PSD病人干预2周的即刻效果。结果显示试验组HAMD得分与对照组合并效应呈差异无统计学意义[WMD=-1.55，95%CI(-6.48,3.37),P=0.54]。

2.3.1.2 心理干预3周的效果

1项研究[20]评价了PSD病人连续干预3周的即刻效果。结果显示试验组与对照组合并效应量差异有统计学意义[WMD=-1.14，95%CI(-2.15,-0.13),P=0.03]，即试验组抑郁康复效果优于对照组。

2.3.1.3 心理干预4周的效果

8项研究[9-10,13-14,16,19,21,23]评价了PSD病人连续干预4周的即刻效果，结果显示试验组抑郁康复效果优于对照组[WMD=-4.77，95%CI(-6.49,-3.05),P<0.000 01]。

2.3.1.4 心理干预6周的效果

1项研究[15]评价了PSD病人连续干预6周的即刻效果，结果显示试验组的抑郁康复效果优于对照组[WMD=-2.25，95%CI(-3.62,-0.88),P=0.001]。

2.3.1.5 心理干预8周的效果

6项研究[11-12,17,19,22-23]评价了PSD病人连续干预8周的即刻效果，结果显示试验组与对照组合并效应量差异有统计学意义[WMD=-4.62，95%CI(-7.27,-1.98),P=0.000 6]，即试验组的抑郁康复效果优于对照组。

2.3.2 针灸联合心理治疗对PSD病人的长期效果

2项研究[10，17]评价了针灸联合心理治疗对PSD病人干预的长期效果，各研究间异质性较大(P=0.03,I2=70%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示试验组比对照组更能有效地降低抑郁评分[WMD=-2.61，95%CI(-3.64,-1.57),P=0.03]。

1项研究[17]对PSD病人进行干预后2个月的效果追踪，结果发现试验组针灸联合心理干预后的康复效果优于对照组。1项研究[10]分别对PSD病人进行针灸和心理治疗3个月、6个月后的长期效果追踪，发现试验组的康复效果均优于对照组。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本系统评价纳入15项研究中，其中9项研究(60%)[9-13,15,17,21-22]描述了具体的随机方法，1项研究[10]采用了单盲，只有1项研究[13]报道了病例的丢失，所有研究均未报道分配方案的隐藏方法。所有研究均比较了病人的年龄、男女比例、治疗方案等资料。纳入研究多数方法学质量为中等。因为心理治疗的特殊性，使用双盲实验存在困难，可能会因此存在来自研究者或受试者的主观因素所导致的偏倚。

3.2 针灸联合心理干预的效果

PSD的发病机制，一是脑卒中病灶损害了去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺神经元及其通路，去甲肾上腺素和5-羟色胺含量下降导致抑郁[24]；二是由于脑卒中后不能接受这一突发事件，心理失调引起的。鉴于此，从生理、心理、社会多角度出发，多种治疗技术的整合治疗会更有效。

本系统分析发现，干预仅2周的抑郁改善效果不明显，干预3周以后效果明显。这说明PSD的康复需要长期进行，至少需要3周时间才会有效果。长期干预效果分析显示，针灸联合心理治疗干预PSD长期效果明显，但是纳入的文献中追踪研究较少，因此，对治疗的长期效果评估还需要进一步研究，这也是目前研究的薄弱之处。此外，治疗方案中心理干预的方法差异较大，有的研究每周进行3次，有的研究每天干预1次，干预的具体措施缺乏规范。有一些研究仅对心理治疗方案做简单介绍，没有进行详细的描述，有的研究未对心理治疗师的资格进行说明，不能保证心理治疗的专业性。这些均是未来临床研究中应该重点探讨的问题。

Bech等[25]的研究指出，在一般的精神病治疗中，心理干预效果与抗抑郁药物不相上下。在此基础上，再加上针灸本身具有的特色，效果更明显。针灸治疗主要通过穴位刺激人体经络来缓解抑郁症状，心理治疗主要通过改变病人的错误观念或不合理信念，给予病人支持、理解，鼓励病人积极面对生活，来改善抑郁情绪，这种多方式相结合的干预效果，也证实了PSD是生理、心理、社会多因素促成的疾病，只有用整合的治疗方式，才能达到最好的治疗效果。今后应加强对医学人员的心理治疗培训，使医疗人员掌握心理治疗技术，应用于临床，对PSD病人的康复会有非常好的效果。

3.3 本系统评价的局限性

部分纳入的研究未报道随机分配的方法，很多研究未实施分配隐藏，在研究过程中难以实施盲法，这些均会导致偏倚风险较大；纳入研究的研究对象抑郁程度不同，针灸治疗方案和心理治疗方法以及频率等差异较大，这些都会导致一定的异质性。此外，只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全。总之，针灸、心理治疗在改善PSD状态方面的效果已经得到验证，建议今后的研究侧重于探讨针灸和心理治疗结合的最佳形式、最佳干预时间与频率，以根据不同的抑郁程度制定统一的标准和规范的治疗方案。