张艳梅，袁 丹，自 蓉，黄巧云，董美娟，李亚丽，刘莹钰睿，李伟明

(1.昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500；2.云南省阜外心血管病医院，云南 昆明 650102；3.曲靖市妇幼保健院，云南 曲靖 655099；4.云南省第一人民医院，云南 昆明 650032；5.云南省全科医学培训中心，云南 昆明 650500；6.昆明医科大学海源学院，云南 昆明 651700)

住院医师规范化培训(简称“住培”)是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，是提高我国住院医师的临床水平和医疗服务质量的重要途径，也是我国医疗体制改革的重要举措之一。研究表明，学员培训意愿的高低会直接影响培训效果[1]。目前对住院医师规范化培训学员的意愿调查主要集中于留职意愿[2]、从业意愿[3]、报考意愿[4]、就业意愿[5]等方面，对学员的培训意愿调查尚停留在较初浅的“愿意”“不愿意”的层面[6]。为此，本研究对住院医师规范化培训学员参加培训的原因、退出培训的计划、退出培训的原因进行深入调查，分析其影响因素，为提高学员的培训意愿，并进一步提高住院医师规范化培训效率提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采取分层整群抽样的方法，抽取云南省第一人民医院、昆明医科大学第二附属医院、昆明市延安医院、玉溪市第一人民医院、曲靖市人民医院、西双版纳州人民医院共6个培训基地为调查现场，于2018年6-10月，对2016级(245人)、2017级(296人)住院医师规范化培训学员进行调查。

1.2 调查内容

根据研究目的和研究内容并参考相关文献，自行设计调查问卷，通过专家咨询完善问卷，现场调查采用自填问卷方式进行。问卷调查内容主要包括：学员基本情况，包括性别、民族、年龄、年级、专业、所在住培基地类别等，以及学员参加培训的原因、退出培训的计划以及退出培训的原因。共发放问卷541份，回收有效问卷532份，有效回收率为98.34%。

1.3 统计分析方法

采用Epidata 3.1建立数据库，对数据进行录入，并进行核对整理。使用SPSS 21.0统计软件包进行统计分析，主要采用卡方检验、秩和检验等统计学方法。

2 结果

2.1 学员基本情况

532名住院医师规范化培训学员中，省级医院272人(占51.13%)、州市级医院260人(占48.87%)；内科类(如神经内科、儿内科等)124人(占23.31%)、外科类(如整形外科、妇产科等)119人(占22.37%)、口腔类(如口腔颌面外科、口腔全科等)9人(占1.69%)、全科220人(占41.35%)、辅助类专业(如放射科、超声医学科等)60人(占11.28%)；男性237人(占44.55%)，女性295人(占55.45%)；汉族405人(占76.13%)、少数民族127人(占23.87%)；独生子女117人(占21.99%)、非独生子女415人(占78.01%)；已婚91人(占17.11%)、未婚441人(占82.89%)；最高学历为本科的490人(占92.11%)、硕士42人(占7.89%)；身份为社会人的145人(占27.26%)、为单位人的387人(占72.74%)；订单定向医学生216人(占40.60%)、非订单定向医学生316人(占59.40%)；在培期间的收入小于3000元的学员共139名(占26.13%)、收入在3000～4000元的学员233名(占43.80%)、收入高于4000元的学员160名(占30.07%)。

2.2 学员参加住培的原因

经多重响应分析，共851人次对参加住培的原因进行了选择，451人次(53.00%)选择“国家政策要求”，166人次(19.51%)选择“为获得住培证书”，136人次(15.98%)选择“自身职业规划”，见表1。

表1 学员参加住培的原因

2.3 学员退出住培的计划情况

调查显示，532名学员中，46名(8.65%)学员有退出住培的打算，486名(91.35%)学员没有退出住培的打算。经卡方检验，不同住培基地(χ2=4.000，P=0.045)的学员在是否有退出住培的打算方面差异有统计学意义(P<0.05)，省级基地的学员想退出住培的占比更高。不同专业、年级、性别、学历、在培身份、类型的学员在是否有退出住培的打算方面差异无统计学意义。见表2。

表2 学员退出住培的计划情况

2.4 学员计划退出住培的原因

调查显示，98人次对想退出住培的原因进行了选择，24人次(占24.49%)想退出住培的原因为“住培时间太长”，23人次(占23.47%)选择为“家庭经济压力大”，11人次(占11.22)选择“学不到东西”。见表3。

表3 学员退出住培的原因

3 讨论

3.1 学员对住院医师规范化培训的重要性认识不足

住院医师规范化培训是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，学员经过系统性、规范化培训后，可以较大地提高临床能力，为个人临床生涯打下坚实的基础[6]。但本次调查表明，72.5%的学员只是按照国家政策要求参加住院医师规范化培训并获得证书，对住院医师规范化培训关乎深化医药卫生体制改革和医学教育改革、提高我国医师队伍的综合素质和专业水平、规划个人职业生涯的重要性认识不足，从而导致培训的积极性不高，内在动力不强，影响了培训效果。

3.2 学员对住院医师规范化培训的意愿不强

李丽等[7]调查有13.7%的本科临床医学生对住院医师规范化培训持反对态度。本研究调查对象为已经参加住院医师规范化培训的学员，但仍有高达46名(占8.65%)的学员有退出住院医师规范化培训的打算，应当引起住培管理、组织部门的重视。按照一般理解，在省级培训基地能接受更好的培训，有退出培训计划的学员应当较少，但本次调查发现，省级基地的学员计划退出培训的比例高于州市级基地学员(χ2=4.000，P=0.045)，究其原因，可能是学员在省级培训基地面临的临床压力更大、竞争更激烈，学员的职业选择更多。

3.3 学员计划退出住院医师规范化培训受多个因素的影响

医学专业学制长于其他大部分专业，参加住院医师规范化培训使医学人才的培养周期更加漫长，故本次调查发现计划退出住院医师规范化培训的第一位原因是“住培时间太长”(占24.49%)。住院医师规范化培训国家划拨的经费为3万/(人·年)，省级还有专项经费用于对单位委派和面向社会招收的培训对象补助及基地开展教学实践活动所需支出[7]。但本次调查发现退出原因中“家庭经济压力大”(占23.47%)仍高居第二位，原因可能是部分培训基地将学员视为培训完成就要离开的“临时工”，对其薪资待遇还不够重视。值得注意的是11人次(占11.22%)的计划退出学员认为在培训基地“学不到东西”，应当引起培训基地的重视。

4 建议

4.1 加强宣传，提高学员对住院医师规范化培训的认识

昆明医科大学在校医学生2017年对规培政策非常了解和了解的人数仅占18.8%[8]，在校学生和培训学员对住培(规培)政策认识不足已成为普遍共识，国家住院医师规范化培训制度的宣传力度还有待加强，改革的政策和具体内容需要进一步宣传推广[9-11]。加强医学生对规培的认知，尤其针对在校临床医学生的宣传要做到位，学校应该为学生提供更多的了解政策的平台，可以与培训医院合作，邀请规培基地的管理者到学校为学生们宣讲政策具体实施内容，学生们有疑惑都可以现场解答，减少学生们对规培的顾虑和担忧，从而引导他们做好自己的职业规划，也可以由培训医院提供机会让学生到基地观摩学习等方式，让学生对规培有更直观的感受，确保在校医学生保持良好的从医心态，激发他们的使命感、责任心和参加培训的原动力。

4.2 加强引导，提高对住院医师规范化培训的意愿

医学院校应当引导学生正确认知规培制度，帮助学生做好职业规划，合理制定就业目标，调整就业预期，把先就业再择业的理念根植于心[12]。建议学校主动与培训医院协作，由培训医院派出相关管理者到学校对在校生进行政策的解读，或者派出规培学员到学校参加座谈会，以师兄师姐的身份给在校生提供规培咨询和建议，这种形式更容易互动，也能提供更多的规培讯息。也可以在医院设立开放日，组织在校生分批次到培训医院进行参观，增强在校生的感官体验，消除疑惑和顾虑，提高参加规培的意愿。

4.3 加强保障，稳定住院医师规范化培训学员

本次调查发现学员退出培训前两位的原因是“住培时间太长”和“家庭经济压力大”，这两个因素是互相促进的，“住培时间太长”导致学员短期内无法获得较高收入，从而加重“家庭经济压力大”；云南省是边疆少数民族省份，经济发展较落后，“家庭经济压力大”在学员中普遍存在，从而导致学员主观感觉“住培时间太长”。政府财政投入是建立解决住院医师规范化培训筹资长效机制的关键[13]。建议国家在划拨规培专项经费时对像云南省这样的经济欠发达省份给予政策倾斜，吸引和留住优秀医学人才。同时地方政府还可以争取投入和设置专项经费或科研项目，积极支持本地区的培训基地建设和科研项目的开展，加强学科建设的同时也有利于培养医学人才。

4.4 进一步完善住院规培方案，提升培训效果

调查显示，有11.22%的学员因认为“学不到东西”而想退出，提示住培的方案(内容、培训方式等)还存在一定的问题，应进一步完善住培方案，提高学员学习积极性、主动性，从而提升培训效果。