周德权，常 峰，刘明珠，华恬恬，路 云

(中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198)

药品差比价是指药品因剂型、规格或包装等不同而形成的价格之间的差额或比值。2019年12月，国家医保局印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，指出要推进形成合理的药品差价比价关系，差比价规则的革新被提上日程。如何形成合理的药品差比价关系，成为目前亟待解决的关键问题。德国对药品价格实行参考定价制度，虽然对差比价规则没有成文的规定，但其参考价格体系中的定价方法巧妙解决了不同剂型，包装和规格药品的定价问题，形成了合理的比价规则。这对我国新时期药价管理中差比价规则的革新具有很大的借鉴意义。本文主要通过对我国差比价现状进行梳理，对照德国参考价格体系的定价方法，分析差比价在德国参考价格体系中的应用经验，以期对我国新时期差比价规则的革新提供改进方向。

1 我国差比价制度实施现状

为规范药品定价行为，提高药品定价科学性和透明度，国家发展和改革委员会于2005年发布《药品差比价规则(试行)》。规则的修订工作于2007年展开，在2007年和2009年分别正式征求过一轮意见，并于2011年发布《药品差比价规则》(以下简称《规则》)。2011年《规则》虽继承原有框架，扩大适用范围，完善计算方法，但距今已有10年。2015年放开药价后，随着药品种类不断增加、剂型不断丰富、医改逐步深入，《规则》在新时期逐渐应用于药品集中带量采购、省平台挂网等领域，其在医保支付标准制定中的作用也在探索过程中[1]。与此同时，由于《规则》的时效性等问题，《规则》在创新应用中也逐渐暴露出一些亟待解决的问题。

1.1 《规则》内容表述较为笼统

《规则》内容在细分情况方面的表述较为模糊。如《规则》中规定按照先剂型后规格的顺序选取代表品。在代表规格的确定方法中提到“以含量或装量与常用单次计量相匹配，包装数量居中的规格作为代表规格”，其中对于每个药品，其“包装数量居中”情况各不相同，规则并未予以详细明确或进一步细化。

1.2 《规则》缺乏时效性

《规则》自发布至今已近10年，社会平均成本等差比形式考虑因素已经发生重大改变，临床使用剂型也在不断增加。而《规则》的差比系数，剂型覆盖范围等内容自发布以来从未修改，缺乏时效性，使其在新时期的合理性受到挑战。

1.3 《规则》宣传教育工作不到位

2019年12月发布的《全国药品集中采购文件》中明确提出：“药品价格由联合采购办公室以申报品规为代表品按药品差比价规则计算确定”。至于具体的计算方式则“参照已执行的规则计算”。在第二批国采中，碳酸氢钠口服常释剂型这一品种的投标企业因申报价均高于最高有效申报价0.11元，报价无效而流标。究其原因是厂家以单盒价格除以片数得到单片价格，并未正确使用包装数量比价系数1.95。对于此情况，可见目前《规则》宣传教育工作不到位，在医药行业开展《规则》的宣传和专业应用指导尤为重要。

2 德国参考价格体系概述

德国于1989年制定了《医疗市场改革法案(Health Care Reform Act)》，在医保体系下引入参考定价制度。本文主要从参考价格体系覆盖药品范围、参考价格组的划分、固定价格的计算3个方面对德国参考价格体系进行介绍[2]，并从代表品的选择，差比形式，差比系数的确定和差比价应用范围4方面总结差比价在德国参考价格体系中的应用经验。

2.1 参考价格体系覆盖药品范围

德国对医保目录实行“负目录”管理，原则上未被列入“负目录”的上市药品都可以进行医保报销。德国会将轻微症状用药，非儿童用处方药，改善生活质量用药和“无效益”药物纳入“负目录管理”[3]。此外，为鼓励药品创新，德国对具有附加治疗效果的创新药物由联邦医疗保险基金协会进行谈判定价。所以，除了被纳入德国药品“负目录”的药品和具有附加治疗效果的创新药，其余所有上市药品都受参考价格体系管制。

2.2 参考价格组的划分

在德国，所有由参考体系定价的药品会由联邦联合委员会按照解剖学，治疗学及化学分类系统(Anatomical Therapeutic Chemical，ATC)分为3个级别。级别1是具有相同活性成分的药品。级别2是药理上和治疗上具有相当活性成分的药品，特别化学结构类似的药品。级别3为具有同等治疗效果的药品，特别是复方制剂[1]。值得注意的是，同一级别下会根据药品剂型不同或者给药途径不同(口服，注射等)将药品分为不同亚组。若药品的不同剂型被归于同一参考组，则默认不同剂型间具有可替换性。参考价格组划分实例见表1[4]。

表1 德国参考价格分组实例

2.3 固定价格的计算

德国在计算药品固定价格时，遵循《社会法典》第五部35章第五条的2个原则：①同一参考价格组内占有至少20%处方量的药品的价格在固定价格之下；②标准包装的固定价格应位于所有标准包装实际交易价格所形成的价格区间的下三分位处。同时为了防止固定价格被恶意抬高，市场份额小于1%的药品不纳入计算范围[5]。假设某通用名药品，市场上共有A，B，C 3家制造商生产，具体信息见表2。其中，实际交易价格为该药品出厂销售价格。

表2 某通用名药品市场信息表

在制定固定价格之前，德国联邦联合委员会将确定标准包装作为本参考价格组内制定固定价格的依据。标准包装一般选取大多数厂商或进口商都能够供给的类型。如果市场中各种包装类型所占比例大致相同，则选取市场上处方量最大的包装为标准包装[6]。在上表所列例子中，规格为20，包装数量为20的包装为标准包装。

选定标准包装之后，将计算其相对价格。对于生产标准包装的厂商，将其标准包装的相对价格设为1，非标准包装的相对价格则依据本厂标准包装的实际交易价格计算得出，具体计算公式如下：

经过计算，A厂商和B厂商各产品相对价格见表3。

表3 A厂商和B厂商各产品相对价格

德国参考价格体系中，药品的规格，包装数量和相对价格应满足以下公式：

P相对价格=a×wb×pkc

(1)

其中，P相对价格为药品的相对价格，w为药品的有效成分含量，根据药品所属参考价格组的不同级别，w的计算方式略有差异。pk为药品的包装数量。a为倍增因子，b为有效成分含量指数，c为包装数量指数，同一参考价格组中的回归系数abc不变，abc通过均已知的P相对价格，规格(w)，包装数量(pk)经下面公式拟合得出。

LnP相对价格=Lna+b×Lnw+c×Lnpk

(2)

经计算得，例子中产品的a为0.00006730，b为2.421，c为0.783。

拟合出回归系数后，计算不生产标准包装的厂商的虚拟标准包装价格，虚拟标准包装的规格和包装数量与标准包装相同。首先选取该厂商最接近标准包装规格和包装数量的产品作为参考品，对于厂商C，c1的规格和包装数量与标准包装最接近，故选取其为参考品，利用公式(1)计算出参考品的相对价格。虚拟标准包装价格=参考品实际交易价格/参考品相对价格。

Pc1的相对价格=0.00006730×182.421×200.783=0.76866

Pc厂商虚拟标准包装价格=18/0.76866=23.42

利用已经算好的虚拟标准包装的价格再次计算不生产标准包装的厂商的非标准包装的相对价格，计算结果如表4所示。将所有产品(包括虚拟包装)的规格，包装数量和相对价格再次带入公式(2)进行拟合，重新估计回归系数。得到a=0.000179，b=2.160757，c=0.719197[7]。

表4 C厂商非标准包装相对价格

为确保标准包装的相对价格为1，需要对回归后的倍增因子a进行校正，校正公式如下：

(3)

则例子中校正后的倍增因子a=1/(202.16075×200.719197)=0.000179099。

接着，将各个厂商的标准包装产品的实际交易价格由高到低进行排序，并标注各个厂商的市场份额，不生产标准包装的厂商使用其虚拟标准包装价格进行排序，如表5所示。选取不超过价格区间的下三分位数的价格作为标准包装的固定价格，并确保占有至少20%处方量的药品的价格低于标准包装固定价格。示例中可选取标准包装形成价格区间的下三分位数19.8作为标准包装的固定价格。

表5 各厂商标准包装实际交易价格排序

最后，将非标准包装产品的规格，包装数量带入公式(1)中并乘以标准包装固定价格得到非标准包装固定价格，其中a为校正后的倍增因子，bc为重复拟合回归系数后得到的有效成分含量指数和包装数量指数，例子中a=0.000179099，b=2.160757，c=0.719197。最终计算结果如表6。德国还非常重视对药品价格的宣传和公示，会将药品的固定价格定时公示到官方网站。

表6 各产品固定价格计算结果

3 中德药品差比价格管理对比

3.1 差比价应用范围

我国的差比价规则主要适用于政府定价、政府指导价药品，主要覆盖市场上常见化药剂型，中成药剂型。由于政府放开药价，作为政府药价管理抓手的《差比价规则》自发布后至今10年未再增补过《规则》的应用范围。而在德国，除了被纳入德国药品“负目录”的药品和具有附加治疗效果的创新药，其余所有上市药品都受参考价格体系管制，并做到动态更新。当药品的规格、包装、数量与标准品出现差异时，使用差比公式(2)进行价格换算。

3.2 代表品的选择

我国的《规则》所规定的代表品选取原则是先剂型后规格，表述较为笼统。而德国一般选取大多数厂商或进口商都能够供给的包装类型作为标准包装。如果市场中各种包装类型所占比例大致相同，则选取市场上处方量最大的包装为标准包装。

3.3 差比形式

我国的差比形式主要包括含量、装量、包装数量及剂型之间的差比，对于不同的差比形式通过统一的差比系数和公式进行计算，计算过程较为简便。德国参考价格体系中的差比形式主要包括规格差比和包装数量差比，使用差比公式(1)进行换算。没有剂型间的差比，统一参考分组的剂型差异均为1。如果管理当局认为剂型间有价值差异，则通过不同的参考分组来体现。德国的参考价格分组随着市场产品不断更新，确保覆盖所有剂型。

3.4 差比系数确定

我国的差比系数是综合考虑社会平均成本，临床应用效果，使用方便程度等因素确定的。德国参考价格体系中差比系数是通过药品市场价格通过公式(2)回归得到的，反映不同规格和包装数量的药品的市场价格分布规律。且德国每个参考价格分组的差比系数相互独立，能够更好的反映不同类型药品生产工艺、生命周期等方面的差异，真正实现了差比系数精细化。

4 德国参考价格体系对我国差比价规则的启示及建议

4.1 建立差比价更新机制

2011版《规则》从发布至今已有将近10个年头，其内容未作任何更新与修改，随着医药行业的快速发展，2011版《规则》已不再满足新时期药品比价的需要。剂型的不断迭代，制剂工艺的不断提升和产品生命周期的更换，对《规则》的时效性提出了要求。德国政府对德国药品信息每半个月更新一次以确保信息的时效性，其中也包括参考价格组的回归系数。根据药品市场发展的特点，定期将《规则》中的剂型，差比系数进行更新，建立科学的更新机制，提高《规则》的时效性和科学性，是新时期药品价格管理中差比价制度革新的重要方向。

4.2 精细化差比系数

2011版《规则》定义含量差比系数最高为1.7，但并未充分说明含量差比系数低于1.7的适用情形，导致大多数情况下都以1.7作为含量差比系数对药品进行含量转换。由于化学药品成本随含量变化非常小，但是生物制品成本相对化学药品来说随着含量变化比较大，若笼统地按照2011版《规则》用1.7作为含量差比价的差比系数，会降低《规则》的科学性。德国参考定价体系根据不同参考价格组药品的市场价格特点进行回归，得出各组不同的差比系数，做到了差比系数的精细化。我国可以根据药品的生产属性特性对药品进行分类，结合不同类别药品的生产成本和市场价格特征制定不同的差比系数，从而做到差比系数的精细化制定，如对于制剂工艺较为成熟的，成本随含量变化较小的药品制定较小的差比系数，而对于制剂工艺较为先进，成本随含量变化较大的药品制定较大的差比系数，从而提高《规则》的科学性和可操作性。

4.3 探索差比价在更多领域的应用

德国参考价格体系主要在无附加治疗效果的新药制定医保支付标准时应用，这对我国《规则》的应用领域拓展有很强的借鉴作用。我国《规则》发布的初衷是规范药品定价行为，规范医药市场竞争秩序，提高药品定价科学性和透明性。2015年政府取消药品定价后，《规则》便在其他领域继续散发光彩，如在五批六次的国家组织药品集中采购中，政府利用《规则》对企业的投标价格进行比价。新时期下，将《规则》运用到更多的领域中去，如医保支付标准的制定，挂网采购等，拓展《规则》的适用范围，根据不同领域的要求对《规则》内容进行细化，进而做到新时期对差比价制度的革新要求。

4.4 探索更多的差比形式

德国的差比形式主要包括规格差比和包装数量差比，现行的2011版《规则》可以解决相同质量条件下存在剂型，含量和包装差异的药品的定价和比价问题。但对于不同质量的药品，如过评和未过评药品，原研药品和仿制药品等，其质量因素无法在差比价计算过程中得到体现。若将价值定价理念融入差比价规则中，将药品质量也作为比价因素，可以促进创新药与已上市药品比价合理，促进可替代药品比价合理。比如将通用名的药品分为过评药品组和非过评药品组，通过市场价格规律设置过评与非过评药品之间的比价系数，从而拓展《规则》的更多比价形式。

4.5 加强《规则》的宣传教育

相较于中国，德国拥有专门的网站提供参考定价体系的解释和指导，宣传工作较为到位。我国要加强对于《规则》的宣传普及工作，这样即利于医药企业更好的参与药品招投标工作，推动国家组织带量采购工作常态化制度化发展，也有利于民众对药品价格建立更好的认识。