张挥武，赵大仁，沈 海

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

千百年来，中医药为中华民族防病治病和繁衍昌盛做出了巨大贡献。中医药作为我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源和重要的生态资源，在经济社会发展中发挥着重要作用[1，2]。2019年10月25日，全国中医药大会在北京召开，习近平总书记对中医药工作作出重要指示，坚持中西医并重，充分发挥中医药防病治病的独特优势和作用，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药走向世界[3]。随后国务院印发《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》，进一步发挥中医优势病种的作用。在此背景下，中医药发展迎来前所未有的机遇。另一方面，随着我国DRGs等医保支付方式改革的逐步推广，中医如何进一步发挥特色优势、规范优势病种的诊疗模式、提高疗效，是当前中医医保支付方式改革的重点、难点与焦点。为此，本研究选取了四川省骨科医院桡骨远端骨折(单侧)为中医优势病种，探讨中医优势病种的费用情况，并在此基础上运用了历史费用推演方法测算该病种的医保支付定额标准，为中医优势病种医保支付方式的改革提供政策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于四川省骨科医院2016-2020年桡骨远端骨折(单侧)病案首页数据资料，收集患者年龄、性别、住院天数、费用构成等相关资料。中医第一诊断为骨折病(TCD编码：BGG000)，西医第一诊断为桡骨远端骨折(ICD-10编码：S52.500，S52.501，S52.502，S52.801)。中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)；西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法

通过检索1990年1月-2020年12月CBM、CNKI、维普、万方等数据库、相关政府网站等收集国内外中医发展现状、不同支付方式的特点，按病种付费在我国的研究现状、方法以及国外主要国家病种付费(DRGs)经验等的相关文献。

1.2.2 病种选择

以发病率较高、中医治疗特色突出、处置差异较小等为筛选原则，通过召开专题会议形式，最终选择了桡骨远端骨折(单侧)为本次研究的病种。该病种的治疗方式为住院非手术治疗。

1.2.3 历史费用推演

通过病案首页收集患者的一般资料，建立多元线性回归模型，研究住院费用的影响因素，并预测费用的增长趋势，以上一年度历史费用的分布找到覆盖上一年大部分患者的比例，而总费用没有超出预期值的点，测算该病种的费用情况[4，5]。

1.2.4 结构变动度

借助卫生经济学研究方法结构变动度(Degree of Structure Variation简称DSV)分析费用构成情况[6]。结构变动度是一个反映事物行构成和列构成变化的综合指标，值在0%～100%波动，波动值越大，表示比较期间事物的结构变动程度越大。

计算公式为：DSV=∑|Xi1-Xi0|

其中，结构变动值=Xi1-Xi0，i是费用项目序列号，0为期初，1为期末，Xi0为期初第i项费用占总费用的构成比(%)，Xi1为期末第i项费用占总费用的构成比(%)。年均结构变动度=DSV/n，n为比较期数；结构变动度的贡献率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%，结构变动贡献率反映了费用各组分的构成比对结构变动程度影响的大小[7，8]。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS 23.0进行数据收集和数据处理。其中一般数据资料采用描述性统计学方法，确定病种的标准费用采用多元线性回归，以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 桡骨远端骨折非手术治疗费用情况

2016-2020年该院桡骨远端骨折非手术治疗例数呈现缓慢增加的趋势，治疗的平均费用也随之增长。257例患者5年的治疗总费用为1,594,757.74元，费用的最大值19,716.46元，最小值为531.37元，平均费用为6205.28元。详见表1。

表1 桡骨远端骨折(单侧)费用情况

2.2 桡骨远端骨折非手术治疗费用构成情况

研究结果显示，通过5年该病种费用构成情况来看，检查费、中医治疗费、药品费占总费用的比例较大，分别为24.20%、27.70%和12.55%，符合桡骨远端骨折非手术治疗和特点和规律，费用结构相对合理。但是也发现，费用构成中的护理费、针灸费、医疗服务费、诊断费的构成比例较低，其中原因值得进一步探讨。详见表2。

表2 桡骨远端骨折各项费用在总费用中的占比情况 单位：%

2.3 桡骨远端骨折非手术治疗费用结构变动度

结果显示，检查费、材料费、其他费用均呈正向变动，而医疗服务费、护理费、中医治疗费、针灸费均呈负向变动。计算该病种费用结构的贡献率并进行排名，由高到低为：药品费33.96%、检查费24.71%、中医治疗费13.34%、材料费8.97%、医疗服务费7.87%、针灸费6.91%、其他费4.06%诊断费2.46%、护理费1.76%。结构变动度值及结构变动度情况见表3。

表3 桡骨远端骨折病种费用结构变动度

2.4 桡骨远端骨折非手术治疗费用多元线性回归

采用国内学者尹红燕[4]等提出的历史费用测算方法，以2016-2020年该院257例按项目付费桡骨远端骨折患者为样本，分析年份、性别、年龄、住院天数和季节(春夏秋冬)对住院费用的影响。将住院费用取对数转化为正态分布数据，并设置为因变量，以年份、性别、年龄、住院天数和季节(春夏秋冬)为自变量，将标准化回归系数取自然指数作为影响因素，探讨分析桡骨远端骨折住院费用的影响因素。得到年份的Exp(b)=1.153，即2021年桡骨远端骨折平均费用较2020年增长15.3%。

既往的研究显示，通常是取低于实际平均费用10%，确定单病种的定额支付标准[9]。但由于该疾病住院非手术治疗患者大多是急诊复位效果不好的患者，实际产生的住院费用会较高。因此，基于该病种的特殊性，按测算结果15.3%增长率为基准，若保持患者数不变，2021年总费用为：2020年总费用(28.37万)×(1+0.153)=32.71万。假设2021年患者人数及分布等同于2020年患者结构，可得2021年次均费用为：32.71万÷48=7154.69元，取整之后为7155元。以上一年度(2020)历史费用的分布，覆盖上一年患者比例为61.89%。见表4。

表4 住院费用影响的多元线性回归分析

3 讨论与建议

3.1 桡骨远端骨折费用构成需进一步优化

研究结果提示，尽管该院桡骨远端骨折非手术治疗费用情况、费用结构基本上符合该病种中医治疗的特点和规律，但费用结构还有待进一步优化。从费用结构方面分析，中医治疗费占比(27.70%)还不到3成，诊断费仅占1.10%，护理费仅占2.94%，体现医务人员劳动价值的费用项目占比较低。从结构变动度方面分析，检查费、材料费、其他费用均呈正向变动，说明此三者在住院费用中所占的比例处于上升态势；医疗服务费、护理费、中药治疗费、针灸费均呈负向变动，说明此四者在住院费用中所占的比例一直处于下降趋势。可见，体现医务人员劳务技术价值的项目费用增加不明显或费用构成比下降。从费用结构变动度的贡献率分析，药品费、检查费贡献率最高，加上材料费，三者累计占比67.65%，接近7成，但体现中医医疗服务价值的中医治疗费、诊断费、医疗服务费、针灸费、护理费的贡献度较低。

综上，无论是费用结构、结构变动度还是结构变动度的贡献率方面，都说明了体现中医医疗服务技术价值不明显，这与现行的医疗服务价格政策相关。在此方面，国内部分省市进行了有益的探索。2019年云南省政府办公厅公布《加快推进医疗服务价格调整等改革任务分工》，针对公立医院综合改革中医疗服务价格补偿不到位，提出加快推进医疗服务价格调整工作，对部分体现儿科、中医诊疗技术及中医传承特色等医务人员劳务技术价值的医疗服务价格偏低等问题，完善了价格补偿机制[10]。建议四川省应尽快完善中医疗服务价格补偿体系，优化中医项目成本核算体系，在价格制定或价格调整过程中要综合考虑中医的时间成本、人力成本、知识价值、技术与风险成本等，激发中医从业人员的积极性，提升其从业获得感[11，12]。

3.2 桡骨远端骨折非手术治疗医保支付定额标准测算费用有待提升

桡骨远端骨折非手术治疗医保支付定额标准测算结果显示，该疾病费用测算值为7155元，此费用能够覆盖上一年患者比例为61.89%。从理论上分析，测算的费用能为政府节约医保基金、为患者降低医疗费用、给医疗机构预留发展空间，满足政府、患者及医疗机构三者利益平衡。但是实际上，由于长期以来体现中医劳务技术价值的中医治疗方式的价格偏低，难以体现中医治疗复杂程度和技术水平，也更不能合理地体现劳动价值补偿[13]。桡骨远端骨折病种为中医骨伤优势病种，如手法整复、院内制剂内服外用等中医治疗，较西医治疗方式比较，不仅治疗效果较好，而且费用较西医低廉。

为此，提出以下政策建议。第一，建议在中医医疗服务价格调整的前提下，同步进行医保支付方式的改革。支持桡骨远端骨折(单侧，骨折手法整复术)按病种付费，同病同价，并适当提高报销比例。第二，完善按病种付费约束和激励机制，在参考同一病种在同级别中医医院、综合医院按中医和现代手术技术治疗的费用情况，合理制定试点病种收费标准。以点带面，在试点的基础上，逐步推广实施。第三，建议政府相关部门建立付费标准动态调整机制，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素[14，15]。病种收费标准应以补偿医疗服务合理成本为基础，充分体现医疗技术和医务人员劳务价值[16，17]。最后，建议相关部门完善信息披露机制和监管机制，在充分试点的基础上，建立健全中医优势病种付费公示制度、监管制度等，以保证政策的顺利实施。