肖敏琳，夏苏建

(暨南大学基础医学与公共卫生学院，广东 广州 510632)

2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系[1]。社商融合型商业医疗保险，也被称为“普惠型医疗保险”“惠民保”等[2]，是一类兼具基本医疗保险和商业健康保险特点的新型保险产品。2020年以来，这类保险在全国各地迅速发展。据统计，截至2021年5月初，全国已有130余款此类产品上市。2020年11月，银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》，开始对这类新型保险进行规范和定性。

近年来，我国基本医疗保险的参保率稳定在95%以上，但由于保障范围及报销额度的限制，居民仍需自行承担一部分医疗费用，对重症及罕见病患者而言，仍然面临着很大的医疗风险[3]。而纯商业健康保险在我国的发展尚不充分，2018年我国商业健康保险占卫生总费用的比例仅为3%。因此，这种由政府、商业保险机构及第三方平台共同合作推出的社商融合型商业医疗保险，兼具社会价值和发展前景。

1 我国社商融合型商业医疗保险的探索

1.1 社商融合型商业医疗保险的由来及演变

广东省对这类保险的探索走在了全国前列，2015年深圳市推出了全国第一款社商融合型商业医疗保险——深圳市重特大疾病补充医疗保险，一直到2019年，才有南京和珠海2个城市跟进[4]。2020年，在国家政策的引导下，社商融合型商业医疗保险迎来了井喷式的发展。据有关数据显示，2021年这类保险的覆盖人群已达千万[5]。截至2021年5月初，全国已有26个省、市、自治区推出这类保险，详情见表1。社商融合型商业医疗保险在我国大规模发展的时间不长，但其保障模式已发生较大变化，从初期只保障“医保目录内的自付部分”和“10～20种医保内外昂贵特药”到逐渐将“医保目录外的费用”也纳入保障范围，其保障范围迎来了质的提升。从2021年新上市的产品来看，例如武汉“惠医保”等产品还结合当前时势，将新冠肺炎的保障纳入其中，切实提高了居民的医疗保障水平。而从产品定价来看，从初期的“一城多保”，各方参与者以低保费吸引关注、抢占市场，到逐渐回归理性，相关产品的定价更加切合产品实际。从产品理赔角度看，初期社商融合型商业医疗保险的免赔额度大多设在1.5万～2万元，各项保障分别计算免赔额，理赔门槛较高，到免赔额要求逐渐放低，不少产品将免赔额度降至1万元以下。从既往症来看，越来越多的产品放宽了健康要求，将既往症也纳入保障范围。

表1 已推出社商融合型商业医疗保险的省、市、自治区

1.2 社商融合型商业医疗保险的特点

社商融合型商业医疗保险大多具有以下共同特征：①政府参与；②商业保险机构承办；③第三方平台提供技术支持或管理服务；④参保门槛低；⑤发展迅速等。这类保险大多要求投保对象具有当地基本医疗保险参保人身份，对参保人的年龄、职业、身体状况要求宽松。保费在20～200元，存在差异化定价和统一定价两种模式。其中，差异化定价又分为按年龄段定价和按不同保障方案定价两种。统一定价模式对所有参保人实施统一的保障方案和价格，占总量的70%以上，其中价格最高的是深圳专属医疗险(365元/人/年)，这类产品的保额大多设定在100万～300万元，占统一定价模式产品的80%以上，赔付比例在60%～80%的居多，设置了一定的免赔额，一般不承担某几种特定既往症，保障范围一般除了医保目录内自费较高的部分外，往往还涉及医保目录外部分高价药物和费用。参保人只需投入较少保费就可以获得较高的报销额度，在医疗费用负担过重时，是一项不错的保障措施。

1.3 “一城多保”模式的探索

“一城多保”指的是一个城市上线了多款社商融合型保险产品[6]，比如宁波、福州、广州等地都有多款产品，这些产品在保障内容上存在一定程度的交叉，且参保人的资格认定大体相同，以广州市的两款产品为例，在医保目录内住院费用的报销上存在重叠，且参保人群都限定为广州市基本医保参保人，两者存在一定的竞争关系，但其保障的核心侧重点不同，保障的深度和广度也存在一定差异，具体见表2。“一城多保”形式的出现是市场竞争的结果，然而目前市面上已有的“一城多保”产品存在同质性较大、缺乏特色设计等问题。保障内容过于相似的产品不利于行业的发展，也会给群众造成困惑，保险公司应着力设计差异化的保险产品，形成良性竞争的氛围。

表2 广州市社商融合型商业医疗保险的对比

1.4 影响社商融合型商业医疗保险发展的因素

1.4.1 政府参与度

社商融合型商业医疗保险的发展离不开地方政府的支持，同时与地区经济发展水平密切相关。从各地运营情况来看，深圳、成都等地的反响不错，深圳市重特大疾病补充医疗保险及成都“惠蓉保”上线后均有超过百万人参保；但也有运营不当、刚上线1个多月就下线的产品，如嘉兴“惠嘉保”等。政府在这类保险的发展过程中扮演了重要角色，以最早的深圳市重特大疾病补充医疗保险举例，此前一直反响平平，但在政府大力推广之后，2019年的参保人数增长超过了54%。从目前上线的产品来看，各地政府的参与程度存在差异，大致可分为浅层、中层、深层合作3种方式[4]。在浅层合作模式中，政府更多是起“背书”的作用；在中层合作模式中，政府参与指导产品的设计工作，给予保险机构一部分医保数据支撑，有利于产品的市场定价和风险把控；而在深层合作模式中，政府则通过出台文件，深度参与或主导了产品的设计和推广工作，同时在购买方式上，也支持医保个账购买[4，5]，不同参与程度分析见表3。数据及政策的支持对社商融合型商业医疗保险的发展起着非常重要的作用，通常政府参与程度越高的产品，其参保数量及参保率都相对较高。此外，各产品背后支持的政府部门各有不同，商业保险机构往往会积极争取政府部门的支持，在无法获得其支持的情况下，有些保险公司转而与行业组织、基金会合作。支持部门的不同很大程度上影响了保险业务的开展，当地的医疗相关部门，如地方医保局、卫健委等都是应该积极争取的单位。

表3 社商融合型商业医疗保险政府参与程度分析

1.4.2 参保人特征

个体层面上，居民的年龄、身体状况、经济水平、保险意识等也会对其参保积极性有影响，进而会影响到个人对健康保险产品的需求[7]。一般而言，身体状况不佳及患病风险较大的老年人群更倾向于购买健康保险，又由于社商融合型商业医疗保险普遍参保门槛低，因此存在较大逆向选择的风险。对保险运营方而言，如果老年人和身体状况欠佳的参保人占比过高，其风险分散机制就很难起作用。因此，如何通过产品设计吸引更多年轻人投保显得尤为重要。个人的经济水平直接决定了参保人对健康保险的购买力，个人的收入水平越高，其对健康保险的需求可能会越高。同时，个人的保险意识也会对其购买欲望有影响，通过提高居民的医疗保险意识有利于激发其对商业健康保险的需求[8]。

2 当前社商融合型商业医疗保险存在的主要问题

2.1 产品同质化明显，保障有限

目前市面上的社商融合型商业医疗保险虽然数量众多，但其在保障内容上具有较大相似性，同质化带来的负面影响就是产品不能满足各地群众差异化的医疗需求。大部分保险只对社保内的住院医疗费以及几种特定的特效药进行理赔，所能覆盖到的医保目录外费用非常有限，理赔细则上对医保目录外可报销的药品都做了严格的限定且种类有限。以重庆“渝惠保”为例，其保障责任包括两部分，一是当地医保目录内住院/特病门诊补充医疗费用，其次是15种特定高额药品费用，对医保目录外的保障有限。这些特定高额药品种类不多，且所覆盖的高发疾病种类少，据统计，中国发病率最高的10种癌症中[9]，渝惠保只保障了肺癌、肝癌及乳腺癌3种。使用频率高的药不在报销范围内，而在报销范围内的药大多适用于发生概率较低的疾病，故而对普通患者来说，这些保险的实际保障范围十分有限，这也是大部分社商融合型商业医疗保险存在的问题。

2.2 缺乏长远设计，发展受限

由于很多省市都是首次运营这类保险，缺乏实战经验，很多社商融合型商业医疗保险都设定为一年期产品，在保险条款上写明，该保险是非连续性合同产品，会根据这一年度的运营情况来判断下一年度是否继续出售，保险公司也不能保证该产品下一年度能否上线，承保规则、保费等是否调整也是未知，一个保险年度之后需要重新投保，缺乏长远设计[10]。此外，即使是反响不错的深圳重特大疾病补充医疗保险，运营的5年来也一直处于亏损状态[11]，因此如何通过产品设计和质量控制来使产品盈利，是保险公司日后发展的重点，也是社商融合型商业医疗保险能否长期存在，持续运营的关键所在。

2.3 理赔门槛高，获赔率低

大多数社商融合型商业医疗保险都设置了较高的免赔额，根据国家医保局公布的数据显示，目前全国平均住院费用大概在1万元左右，而大部分社商融合型商业医疗保险的免赔额定在1.5万～2万元，因此很多普通疾病的医疗费用因达不到理赔标准而无法获得赔偿。此外，虽然有的产品在投保时并不需要参保人健康告知，即使患病也能投保，但又规定了患有指定重疾的参保人因该病产生的住院医疗费用无法获得赔偿，存在既往症不赔的规定。很多社商融合型商业医疗保险把一些理赔概率高的既往症排除在补偿范围外，对民众来说，这类产品看似没有设置很高的健康门槛、投保门槛低，但投保后很可能因达不到要求而无法得到赔偿[12]。

2.4 宣传不够全面，存在信息不对称

社商融合型商业医疗保险凭借其低保费吸引了大量参保人，但低保费背后也意味着对应的保障范围和报销力度会受到限制，然而对参保人而言，其很难分辨出各种保险条款之间的细微差别，以及各个保险术语的准确含义，加之保险公司在宣传时，会对保险本身进行包装和修饰，弱化存在的问题，避开谈免赔额，对产品理赔、续保等细则介绍不够清楚等，导致民众对实际保障水平产生了错误的估计，在索赔时才意识到预期与现实理赔之间的差距，极大地影响了参保人的获赔体验，从长远看，也不利于保险公司与参保人之间建立良好的信任关系，对保险本身及该保险公司的长远发展都会产生不利影响。此外，部分产品在宣传时，对政府支持情况含糊不清，是否确有政府部门指导、有没有冒用政府名义宣传，群众难以辨别，存在被误导的风险[13]。

3 社商融合型商业医疗保险进一步发展的建议

3.1 加强顶层设计和监管

目前针对这类新型保险的法律法规尚未完善，因此尽快出台相应政策来规范和监督社商融合型商业医疗保险对其发展至关重要。在各地开展这类新型保险时，政府应当明确准入标准，遴选真正合格的商业保险机构，规范保险业务开展，建立行业规范，对虚假宣传、恶性竞争、泄漏参保人信息等不当行为设立严格的处罚机制。国家医保局应积极承担引导职责，加强顶层设计，给社商融合型商业医疗保险定性定位。此外，还需明确各参与主体的责任，落实参与牵头的政府部门[2]、设计产品的保险公司以及第三方平台各自的责任义务，从而有利于后续理赔、运营等责任的划分。同时，还应加强区域保险一体化建设，提高社商融合型商业医疗保险的统筹层次，扩大资金盘，避免恶性竞争和“跑马圈地”，增强抵御风险的能力。

3.2 打通医保与商保的数据共享

商业保险公司与医保经办机构应建立长期合作关系，共建医保审核系统，合理合法使用医保参保人数据，保险机构通过获取政府开放的脱敏医保数据进行产品精算和风险控制，为社商融合型商业医疗保险的可持续发展提供数据支持[8，14]。同时，通过对当地医保数据进行分析，找出本地常见病、高发病，并据此设计有针对性的健康保险产品，与疾病具体诊疗过程及费用支出相关的保险产品更具有吸引力[15]，从实际情况出发设计产品而不是盲目跟风上市，设置理性的价格和合理的免赔额，让更多的人享受到保险的红利。此外，还可以通过对接参保人的理赔数据和社保数据，在定点医院直接开辟结算通道，简化理赔流程，充分发挥“互联网+医保”的优势[16]。

3.3 正确引导民众的购买需求

保险公司在宣传产品时应当切合实际而不能避重就轻，对既往症、免赔额、责任免除等参保人容易忽略的重要事项，要以通俗易懂的方式向群众介绍清楚，对保障额度等群众比较关心的待遇问题要宣传得当，不能夸大其词，引导民众对保险产品形成合理的预期，做实产品的宣传和咨询工作。负责牵头的政府单位要履行监督义务，对保险机构不合时宜的宣传要快速反应、及时制止，正确引导民众的购买需求，设置风险提醒。对冒用政府名义宣传的产品及保险机构应严格处罚，并及时向社会通报，消除负面影响[13]。