徐 硕，惠 宇，王冬菊，杨光军，黄小玲，2

(1.海南医学院管理学院，海南 海口 570100；2.海南省人文医学研究基地，海南 海口 570100)

基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服体系的重要组成部分，能为我国城乡居民提供基本的公共卫生服务和医疗、康复保健等综合性服务[1]。2017年10月，习近平总书记在党的十九大报告中明确指出“要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”。随着我国医药卫生体制改革及海南自贸港建设的不断深入，海南省常驻人口数量将不断增长，预计2030年将达到1248万左右[2]。此外，受人口老龄化进程加快及健康养老迁移流动等因素的影响，海南省基层卫生资源不足、基层卫生服务能力滞后等问题将更为突出，基层医疗服务体系将面临巨大挑战。因此，如何提高基层卫生资源配置效率、提升基层医疗卫生服务能力、构建与海南自贸港建设相适应的基层医疗卫生服务体系显得尤为重要。本研究运用TOPSIS法对海南省2014-2019年基层卫生资源和服务能力进行综合性评价，为完善海南自贸港基层医疗卫生服务体系建设提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据主要来源于2014-2019年《海南统计年鉴》。

1.2 研究方法

1.2.1 指标选取

根据国务院办公厅印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(以下简称《纲要》)及国家卫健委办公厅印发的《乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务能力评价指南(2019年版)》等文件，选取反映基层卫生资源配置情况的指标有：机构数、床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、医护比；反映基层医疗卫生服务能力的指标有：诊疗人次、入院人数、病床使用率[3-5]。

1.2.2 分析方法

2 结果

2.1 海南省2014-2019年基层卫生资源配置基本情况

2014-2019年，海南省基层医疗卫生机构总量逐年增长，2019年较2014年增长了361个，增幅7.69%；2014-2019年床位数整体呈现增长趋势，但在2018-2019年有所下降，2019年较2014年增长了808张，增幅13.09%；2014-2019年卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数均在不断增长，2019年较2014年分别增长了4956人、2199人和2570人，增幅为32.61%、35.48%和44.83%；2014-2018年医护比例逐年上升，在2019年有所下降，尚未达到《纲要》中要求的到2020年医护比达到1∶1.25的目标。见表1。

表1 海南省2014-2019年基层卫生资源配置情况

2019年，海南省每千人口拥有基层医疗机构数、床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数和注册护士数分别为0.54个、0.74个、2.13个、0.89个和0.88个，均较2014年有所增长，均低于2018年全国平均水平(0.68个、1.14个、6.86个、2.59个和2.94个)[7]，其中每千人口基层医疗卫生机构床位数、执业(助理)医师数和注册护士数均低于《纲要》中要求的到2020年达到1.2张、2.5人和3.14人的标准。见表2。

表2 海南省2014-2019年每千人口基层卫生资源拥有量

2.2 海南省2014-2019年基层医疗卫生服务能力现状

2.2.1 诊疗人次数

海南省2014-2019年诊疗人次逐年增长，2019年较2014年增长了712.85万人，增幅15.70%；2014-2019年医院诊疗人次整体呈现上升趋势，2019年较2014年增长了622万人，增幅39.62%，占全省诊疗人次比例逐年上升，但基层医疗卫生机构诊疗人次在2014-2019年整体上升缓慢，且在2018-2019年有所下降，2019年较2014年增长了6.74万人，增幅0.25%，但占全省诊疗人次比例逐年下降(见表3)。

表3 海南省2014-2019年基层医疗卫生服务能力现状

2.2.2 入院人数

海南省2014-2019年入院人数逐年增长，2019年较2014年增长了31.84万人，增幅32.79%；2014-2019年基层医疗卫生机构入院人数逐年下降，2019年较2014年减少了2.57万人，降幅21.93%，占全省入院人数比例逐年下降；2014-2019年医院入院人数逐年增加，2019年较2014年增长了32.74万人，增幅41.70%，占全省入院人数比例逐年上升(见表3)。

2.2.3 病床使用率

2014-2019年，海南省基层医疗卫生机构平均病床使用率为37.72%，低于医院平均病床使用率(79.55%)，低于我国多数省份[8，9](见表3)。

2.3 海南省2014-2019年基层卫生资源和服务能力综合性评价

表4 2014-2019海南省基层卫生资源和服务能力评价指标归一化数据矩阵

表5 2014-2019海南省基层卫生资源和服务能力TOPSIS综合评估结果

3 讨论

3.1 基层卫生人力资源数量明显不足

海南省2014-2019年基层卫生人力资源数量虽逐年增加，但每千人口基层医疗卫生机构床位数、执业(助理)医师数、注册护士数和医护比等多项指标仍低于《纲要》要求。可能的主要原因是：由于海南省医疗卫生发展较其他省份相对滞后，大部分基层医疗卫生机构不具备先进的诊疗、科研条件，工作负担重、待遇低、平台小、晋升难等因素成为多数卫生人才不愿到基层就业的主要原因，这与我国多数地区的基层卫生人力现状相似[10]。

3.2 基层卫生人力资源城乡分布存在不均衡现象

通过进一步分析海南省2014-2019年基层卫生技术人员数、执业(助理)医师数和注册护士数分布情况发现，城市社区卫生服务中心(站)的占比逐年增高，乡镇卫生院及村卫生室占比逐年降低，提示城乡分布不均衡。可能是由于：第一，基层卫生人才流动机制不健全，乡镇医疗卫生机构难以留住优秀的基层人才；第二，城乡的工资待遇与隐形福利差异较大，间接加剧了城乡卫生人力资源分布不均衡的现象。此外，海南省医学教育资源匮乏，绝大部分医学实习生、规培生的基层轮转地点大多为城市社区卫生服务中心而非乡镇卫生院，加之城乡医疗资源有差别，导致绝大多数医学类专业的毕业生也更愿意留在城市。

3.3 基层卫生资源利用不够充分

根据统计数据显示，海南省2014-2019年基层医疗卫生机构总诊疗人次、入院人数占全省总诊疗人次、入院人数比例逐年下降、且病床使用率一直低于40%，提示海南省基层医疗卫生机构病床空置现象严重、卫生资源利用不充分。可能的原因有：一是分级诊疗制度执行不到位。自2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》出台以来，海南省也在积极落实分级诊疗制度，但海南省的医疗卫生资源相比其他省份薄弱很多，基层医疗机构的诊疗水平与条件更加落后，一些常见病、慢性病患者往往选择到医院就诊，一些患有疑难杂症的患者往往选择岛外就医[11]，因此形成良好的分级诊疗秩序较为困难。已有相关研究表明：在经济发达地区，人们会更多地倾向于选择基层医疗卫生机构的服务[12]。二是双向转诊制度实施效果欠佳。与多数省份相似[13]，海南省分级诊疗也存在“上转容易下转难”的现象。目前海南省基层医疗卫生机构大多是以诊治常见病、慢性病为主，对于其他功能如康复保健、居家照护、老年人和妇女儿童的健康管理等方面的承担能力还有所欠缺。

4 建议

4.1 加强基层卫生才队伍建设，提升基层医疗卫生服务能力

一是根据医疗卫生服务需求对基层卫生技术人员岗位进行科学预测和合理制定，既能充分发挥基层卫生人才的作用，又能减少因人力资源分布不均衡带来的损失。二是切实为基层卫生人才提供外出学习、深造、进修的机会，提升隐形福利待遇，让其更有归属感。三是三级医院应认真执行国家指令性的对口支援任务、充分发挥医联体的作用，不能仅仅停留在义诊、讲座、带教等层面，而是带动基层医疗卫生机构在医疗管理、医疗技术、教学科研、医疗设备共享等方面的全面进步。此外，还可以合理引进本省名医来基层多点执业，不但可以帮助基层医生提高诊治能力，还能够充分利用名医优势提高基层卫生资源利用率，更好地促进基层医疗卫生服务能力的提升。

4.2 合理设置床位，注重医养结合

老龄化背景下，基层医疗卫生机构应结合医养结合服务需求，合理调整机构规模和床位结构等，如增加养老护理、康复、安宁疗护、家庭病床的设置[14-15]。在服务内容上，可根据服务对象的特点提供出诊服务、健康评估、中医药服务等，改善老年人的生命质量与生活行为方式，增强家庭与基层医疗卫生机构之间的交流与信任。基层医疗卫生机构的竞争优势虽然相对较小，但可以改善基层就医体验，提供温馨舒适的就医环境。此外，还要充分利用全省或区域的影像诊断、远程会诊等平台，将基层医疗服务做到更加精细化、便捷化、信息化，真正做到岛内患者“小病在基层、大病不出岛”。

4.3 引入社会资本，提供多元化基层卫生服务

一是引入社会资本举办社区康养服务机构，有助于提高服务质量、树立海南独特的品牌优势，能够提供个性化、不同层次的基层康养服务，进而满足各类人群的多样化医疗服务需求；二是利用民营机构的独特优势进行补充，民营机构在管理模式和体系运作等方面往往较公立机构更加灵活，同时也更容易吸收和引进现代医院管理理念[16]，能够有效弥补公立基层医疗卫生资源配置不足等问题。三是利用海南生态资源优势，依托县域医共体，发展中医药养生、温泉养生等产业，完善海南自贸港基层医疗卫生服务体系，更好地满足多层次基本医疗服务需求。