黄可 谢克恭 石宇 卢贤哲 陈金忠 陆潞 刘佳 陆敏安 潘生才 唐毓金

【摘要】 目的 探討Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip（SuperPATH）入路和直接外侧入路（direct lateral approach， DLA）两种手术入路方式在初次人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后早期临床疗效。

方法 将2020年1月至12月在右江民族医学院附属医院行THA治疗的95例股骨头坏死患者和34例股骨颈骨折患者，采用随机分组法分为SuperPATH和DLA两种不同手术入路方式进行治疗。分别比较每个病例组中两种手术入路方式的患者间切口长度、手术时间、术中出血量、术后首次下地时间、术后住院时间、手术前后Hb差值和SAB差值，并采用视觉模拟评分（VAS评分）评价患者术后疼痛程度，髋关节功能Harris评分评价髋关节功能。

结果 两个病例组中使用SuperPATH入路手术切口长度、术中出血量、术后首次下地活动时间、术后住院时间以及手术前后Hb差值和SAB差值均少于DLA入路（P<0.001）;但在手术时间上，股骨头坏死组SuperPATH入路较DLA入路偏长（P<0.05），股骨颈骨折组中两种入路无统计学意义（P>0.05）。两个病例组在术后24 h、1 W、2 W，SuperPATH入路VAS评分较DLA入路低（P<0.001），Harris评分在术后1 W、2 W，SuperPATH入路均优于DLA入路（P<0.001）。

结论 SuperPATH入路THA较DLA入路THA具有更优的早期临床效果，对改善术后围手术期状况和早期关节功能有更好的作用。

【关键词】 人工全髋关节置换术;SuperPATH入路;外侧入路;股骨头坏死;股骨颈骨折

中图分类号：R687.4   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.09.002

Analysis of early clinical efficacy of SuperPATH approach and lateral approach for initial total hip arthroplasty

HUANG Ke， XIE Kegong， SHI Yu， LU Xianzhe， CHEN Jinzhong，

LU Lu， LIU Jia， LU Min'an， PAN Shengcai， TANG Yujin

（Department of Spine Osteopathy and Joint Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the early clinical efficacy of Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip （SuperPATH） approach and direct lateral approach （DLA） after initial total hip arthroplasty （THA）.

Methods From January to December 2020， 95 patients with femoral head necrosis and 34 patients with femoral neck fracture who underwent THA treatment in our hospital were randomly divided into two different surgical approaches （SuperPATH and DLA） for surgical treatment. And then， incision length， operation time， intraoperative blood loss， start time of out-of-bed activity， postoperative hospital stay， Hb D-value and SAB D-value before and after the operation were compared between the two surgical approaches in each case group. And visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the degree of postoperative pain， and Harris score was used to evaluate hip function.

Results In the two case groups，  incision length， intraoperative blood loss， start time of out-of-bed activity， postoperative hospital stay， and Hb D-value and SAB D-value before and after operation of the SuperPATH approach were less than those of the DLA approach （P < 0.001）; while the operation time of the SuperPATH approach in the femoral head necrosis group was longer than that of the DLA approach （P < 0.05）， and there was no statistically significant difference between the two approaches in the femoral neck fracture group （P > 0.05）. Among two case groups， the VAS scores of SuperPATH approach were lower than those of DLA approach at 24 h， 1 W and 2 W after operation （P < 0.001）， and the Harris scores of SuperPATH approach were better than those of DLA approach at 1 W and 2 W after operation （P < 0.001）.

Conclusion THA through SuperPATH approach has better early clinical effect than  through DLA approach， which plays a better role in improving postoperative perioperative condition and early joint function.

【Key words】 THA; SuperpPATH approach; lateral approach; femoral head necrosis; femoral neck fracture

人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）是目前治疗髋关节疾病的重要方法之一。THA既可以解决患者髋关节疾病导致的疼痛症状，也可以显著改善病患髋关节的运动功能、矫正髋部畸形。传统的人工髋关节手术入路包括直接外侧入路（direct lateral approach， DLA）、后侧入路（posterior approach， PA）。DLA虽然能够更好地暴露髋臼和股骨近端结构，但是由于该手术入路对于阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌等髋关节外展肌的损伤使得髋部外展功能恢复相对较差[1]。而PA入路对短外展肌群的损伤使得术后关节后脱位的风险增加[2]。随着加速康复理念的不断发展，更微创的手术治疗方法可以减少髋关节置换术后患者住院时间和再入院率。2011年美国亚利桑那州James Chow提出Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip（SuperPATH）入路方式行人工全髋关节置换手术，2015年开始被引入国内并得到广泛应用。该手术入路方式具有微创、出血少、术后疼痛轻、关节稳定性好等特点。本文通过分析我院自2020年1月至12月行SuperPATH和DLA两种入路方式初次行人工全髋关节置换的患者，比较两种手术入路方式的早期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

篩选我院自2020年1月至12月需要行单侧THA治疗的患者，包括股骨头坏死和股骨颈骨折。分别纳入股骨头坏死和股骨颈骨折两个疾病组，采用随机分组方法将每个疾病组分为行SuperPATH和DLA两种手术入路方式。其中股骨头坏死组共95例，包括SuperPATH 37例，男性31例，女性6例，平均年龄为（56.2±11.5）岁;DLA 58例，男性50例，女性8例，平均年龄为（53.0±10.4）岁。两种手术方式患者性别（χ2=0.106，P=0.773）、年龄（t=1.418，P=0.160）比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。股骨颈骨折组34例，SuperPATH 16例，男性2例，女性14例，平均年龄为（78.1±7.8）岁;DLA 18例，男性8例，女性10例，平均年龄为（77.7±10.1）岁。两种手术方式患者性别（χ2=3.031，P=0.125）、年龄（t=0.147，P=0.884）比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①术前评估均符合行人工全髋关节置换手术的指征;②无菌性股骨头缺血性坏死Ficat分期Ⅲ、Ⅳ期的患者;③65岁以上，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型的患者。排除标准：①术前存在感染性炎症;②肿瘤、感染因素造成的病理性骨折;③严重的骨关节疾病导致术后无法早期下床活动;④髋关节严重畸形和严重髋关节功能障碍;⑤严重肥胖的患者，体重指数（BMI）≥28 kg/m2;⑥合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、肺部疾病等严重内科疾病不能耐受手术或者因为严重内科疾病或合并症不能早起下床活动的患者;⑦翻修手术和精神疾病患者。

1.2 手术方法

麻醉起效后，均采取侧卧位。SuperPATH：患肢术区常规碘伏消毒铺巾，患髋内旋约15°，屈曲约45°。从股骨大粗隆顶点沿股骨长轴线向近端切口皮肤（切口长6～9 cm），沿臀大肌肌纤维走向钝性分离臀大肌，切开臀中肌后滑囊脂肪组织。在臀中肌后方沿臀小肌和梨状肌间隙钝性分离并分别将臀小肌牵向前方，梨状肌牵向后方，暴露关节囊。使用电刀沿股骨颈轴线方向自股骨颈鞍部到髋臼盂唇切开并暴露关节囊。于转子窝位置使用开口铰刀进入髓腔、铰刀扩大股骨近端，沿股骨颈轴向凿出一个骨槽以便股骨假体锉顺利打入。股骨假体锉从小到大依次打入，直到股骨与假体锉贴合牢固后保留假体锉，摆锯沿股骨假体锉顶端截断股骨颈并取出股骨头。导向器的顶端垂直于患者的躯干，通过导向器在Trocar接触大腿的部位做约1 cm切口，置入套管。髋臼锉从小到大打磨髋臼，直到去除所有软骨后放置相应大小的假体臼和内衬后取出套管。然后取出股骨假体锉，放置假体柄和股骨头假体，复位，冲洗闭合切口。DLA：患肢术区常规碘伏消毒铺巾，以股骨大粗隆顶点为中心沿股骨长轴线切口皮肤皮下8～12 cm，切开阔筋膜张肌，于臀中肌大转子的附着处切开1/3～1/2及深部的臀小肌，“工”字型切开关节囊，髋关节屈曲、内收、外旋脱位，在小转子上方约1.5 cm处切断股骨颈，取出股骨头。髋臼锉从小到大打磨髋臼，直到去除所有软骨后放置髋臼假体（外展约45°，前倾约15°）及内衬。患肢摆屈曲、内收、外旋位，开髓凿贴近股骨大粗隆外侧开髓，髋腔锉从小到大扩大髓腔，股骨假体锉从小到大依次打入，直到股骨与假体锉贴合牢固后安装相应型号假体柄。安置合适股骨头，复位，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后两组患者处理方式略有不同。相同之处在于两组术中均采用鸡尾酒制剂（氨甲环酸、倍他米松、甲泼尼龙、罗哌卡因、0.9%NaCl）术野注射镇痛，为预防下肢深静脉血栓形成，术后两组均使用依诺肝素钠皮下注射3天后改为利伐沙班10 mg口服5周，且术后24 h后两组均使用间歇性充气压力泵每日两次，每次20 min。不同之处在于SuperPATH组术中不放置引流管，术后当日麻醉完全苏醒后即嘱患者进行髋部及下肢主动活动锻炼，术后第二天指导患者开始在助行器辅助下负重行走，1周后可单拐行走，1个月后可完全独立行走;DLA组术中术野放置引流管，术后第二天指导患者进行髋部及下肢主动活动锻炼，术后3～7日后根据患者全身情况开始助行器辅助行走，1个月内助行器或者双拐行走，1个月后可单拐行走。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期评价指标 分别比较两组患者的SuperPATH和DLA两种手术入路方式间的切口长度、手术时间、术中出血量、术后首次下地时间、术后住院时间以及手术前后Hb差值和SAB差值。

1.4.2 髋关节疼痛与功能评价指标[3～4] 采用视觉模拟评分（VAS评分）评价患者术后24 h、1 W、2 W疼痛程度：0分，无痛;3分以下，有轻微的疼痛但能忍受;4～6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分，患者有强烈的疼痛，影响食欲及睡眠。采用髋关节Harris评分标准评价术前1 d及术后1 W、2 W髋关节功能，内容包括：疼痛程度及服用止痛药情况0～44分;有无畸形0～4分;关节功能活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）0～5分;上下楼梯0～4分;系鞋带、穿袜子0～4分;坐椅子高度和时间0～5分;能否上汽车0～1分;是否跛行0～11分;行走时是否需要辅具0～11分;行走距离0～11分。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0处理数据，计量资料采用（±s）表示，先进行正态性检验，为正态分布，采用t检验进行统计分析;计数资料采用例数表示，采用卡方检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 围手术期评价指标对比

股骨头坏死组两种手术入路方式相比较，SuperPATH入路的手术切口长度、术中出血量、术后首次下地活动时间、术后住院时间以及手术前后Hb差值和SAB差值均少于DLA入路，差异有统计学意义（P<0.001），但其手术时间较DLA入路时间偏长（P<0.05）。股骨颈骨折组两种手术方式相比较，SuperPATH入路的手术切口长度、术中出血量、术后首次下地活动时间、术后住院时间以及手术前后Hb差值和SAB差值均少于DLA入路，差异有统计学意义（P<0.001），手术时间相比较两种手术入路方式差异无统计学意义（P>0.05）。見表1。

2.2 髋关节疼痛与功能评价指标对比

术后24 h、1 W、2 W时间点VAS评分：股骨头坏死组、股骨颈骨折组SuperPATH手术入路患者的评分均较DLA手术入路的患者低（P<0.001）。见表2。患者术后1 W、2 W髋关节Harris评分：股骨头坏死组、股骨颈骨折组SuperPATH手术入路的患者均优于DLA手术入路的患者（P<0.001）。见表3。

3 讨  论

随着人口老龄化，髋关节病变增多[5～7]，而THA是治疗许多髋关节疾病最有效的方法之一[8]。THA自20世纪20年代开始应用，可改善疼痛、髋关节运动功能、患者的生活质量和矫正畸形[9]，其15年的植入物存活率接近90%[10]。虽然THA对改善患者远期疗效较好，且技术可靠[11]，但后外侧入路需要部分切除关节囊，离断臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌等外旋肌群，增加术后脱位的可能性[12]，且术中出血量较多，手术切口较长[13]，术后需要更长时间的恢复[14]。所以手术时需要注意保护韧带和肌肉[15]，近年来髋关节微创手术在临床上得到广泛应用，SuperPATH入路THA通过肌间隙暴露关节，保留了髋关节外旋肌群完整性，对髋关节周围软组织损伤较小，术后患者疼痛轻，可早期进行康复治疗，最大程度地降低并发症的发生率和输血率，实现快速康复，缩短住院时间，为医疗系统节省大量成本[16～18]。

SuperPATH入路方式THA在臀中肌后方经臀小肌与梨状肌间隙进入关节囊进行髋关节置换，术中的出血主要在扩髓和打磨髋臼时期，在安装完假体后髓腔和髋臼出血点被压迫止血，术后渗出极少，无需安放引流管。由于传统DLA入路THA需要离断臀中肌、臀小肌等外旋肌，术后早期渗出较多，需放置引流管。SuperPATH入路切口为6～9 cm，手术过程中对肌纤维束和韧带的损伤极小，术后可快速进行康复治疗，缩短患者住院时间，这与近些年倡导的加速康复理念（ERAS）不谋而合。本研究两个病例组中SuperPATH入路的切口长度、术中出血量、术前术后的Hb差值和SAB差值均显著小于DLA手术入路方式;患者关节疼痛的程度在术后早期24 h、1 W、2 W的时间点SuperPATH手术入路方式均显著小于DLA手术入路方式。结果表明，相对于DLA入路相比，SuperPATH入路早期疗效更好，可以显著减轻患者术后疼痛程度。然而在实际情况下手术时间的长短与术者的手术经验密切相关，我院在开展SuperPATH入路的THA早期手术时间一般长于传统的外侧入路，且早期SuperPATH入路主要用于股骨头坏死患者。随着手术例数的增加，术者在手术技巧和熟练度的不断提高，逐步将SuperPATH入路用于股骨颈骨折的患者，目前我们在两种入路THA的手术时间上无明显差异。

微创手术并非单纯意义上的小切口，术中尽可能保护肌肉肌腱，以保护关节功能、减少卧床时间和康复训练，实现真正意义的微创。本研究表明，两组病例中SuperPATH手术入路的患者术后首次下地时间和术后住院天数显著少于DLA手术入路的患者。关节功能在术后1 W、2 W Harris评分在两组病例中SuperPATH入路的患者均优于DLA入路的患者。由于SuperPATH入路可以保护髋部外旋肌不受损害，术后不会发生肌肉收缩活动导致的疼痛，患者可以更早自主下床活动，青壮年患者甚至在术后6小时后即可下地活动，术后2天即可出院。证实SuperPATH入路在早期患者康复方面优于传统DLA入路，此结果与多位学者研究结果一致[17，19～20]。

综上所述，SuperPATH入路THA可获得更好的早期临床效果和关节功能，减少术中出血，缩短住院时间，减轻术后疼痛，有利于患者早期快速康复。但是SuperPATH入路THA在我院应用时间尚短，纳入的病例样本量有限，远期疗效差异及跟踪随访尚需进一步研究。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-02-01 修回日期：2021-06-28）

（编辑：潘明志）