肖 雨，汤 甜，李 超

1)三六三医院超声科 成都 610041 2)沧州市中心医院超声科 河北沧州 061001

近年来，甲状腺结节发病率不断升高[1]。甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging-reporting and data system，TI-RADS)分类是一种基于超声图像特征对甲状腺结节进行危险分级的方法，其不仅能够为临床诊断提供参考，还有助于指导治疗方案的选择[2]。但一些微小癌并不具有典型的恶性特征，使得TI-RADS分类容易出现漏诊、误诊[3]。剪切波式弹性成像(shear wave elastography，SWE)是一种可量化、可重复的新型弹性成像技术，可通过弹性模量值来判断甲状腺结节的良恶性[4]。本研究对超声TI-RADS分类联合SWE对甲状腺结节良恶性的诊断价值进行了分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2017年1月至2020年1月在三六三医院行超声检查的甲状腺结节患者127例(145个结节)，其中男53例，女74例，年龄27～76(50.88±7.93)岁。病例纳入标准：①TI-RADS分类3～5级。②实性和以实性为主的结节。③结节均具有明确的病理结果。④可配合完成TI-RADS分类和SWE检查。排除标准：①合并囊性和以囊性为主的结节者。②甲状腺癌术后复发者。本研究已通过三六三医院医学伦理审查，患者知情同意。

1.2 超声检查方法采用Axplorer型多普勒超声诊断仪(法国Supersonic Imaging公司)，探头频率4～15 MHz。患者取仰卧位，头微微向后仰，使得颈部完全暴露。将探头垂直皮肤表面进行横切面、纵切面以及斜切面的检查，记录结节的位置、大小、形状、内部回声、边界、钙化等特征，并采用彩色多普勒血流显像观察结节内部与四周血流形态，根据常规超声图像特征进行TI-RADS分类。然后，切换成SWE模式，将探头轻轻置于结节表面，尽量不施压，冻结SWE图像，嘱咐患者屏住呼吸，勾画感兴趣区域(为病灶范围的2～3倍)，等待3 s，采用Q-Box自动测出结节的弹性模量(单位为kPa)，重复3次，取平均值。

1.3 TI-RADS分类标准[5]超声恶性征象：极低回声、边界不清、微钙化、纵横比≥1、结节血流杂乱增加且周围可见穿支血流、颈部淋巴结异常等。1级：甲状腺腺体以囊性为主，边界清楚；2级：实性或混合性回声，边界清楚；3级：实性低回声，回声均匀，边界清楚，无其他超声恶性征象； 4级：具有1项超声恶性征象为4a级，具有2项超声恶性征象为4b级，具有3项或者4项超声恶性征象为4c级；5级：具有5项及以上超声恶性征象。4b～5级判断为恶性结节。

1.4 统计学处理应用SPSS 20.0进行数据处理。良恶性结节弹性模量的比较采用两独立样本t检验；绘制ROC曲线，分析SWE对甲状腺良恶性结节的诊断价值；TI-RADS分类和SWE联合法与单独TI-RADS分类和SWE对甲状腺结节良恶性诊断结果的比较采用差异性χ2检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病理结果病理结果显示，145个结节中，良性103个，其中结节性甲状腺肿79个，甲状腺腺瘤4个，甲状腺炎20个；恶性42个，其中乳头状甲状腺癌38个，滤泡状甲状腺癌2个，髓样癌2个。

2.2 TI-RADS分类诊断结果145个结节中，TI-RADS分级3级67个，4a级34个，4b级17个，4c级14个，5级13个。TI-RADS分类对甲状腺结节良恶性的诊断结果见表1，诊断敏感度为0.881，特异度为0.932，准确性为0.917，约登指数为0.813。

表1 TI-RADS分类对甲状腺结节良恶性诊断结果 例

2.3 SWE诊断结果良、恶性结节弹性模量值分别为(31.86±20.39)、(73.24±21.85) kPa，良性结节低于恶性结节(t=10.856，P<0.001)。绘制SWE诊断甲状腺结节良恶性的ROC曲线(图1)，其AUC(95%CI)为0.892(0.835～0.949)。根据ROC曲线确定弹性模量诊断界值为49.88 kPa，弹性模量值>49.88 kPa诊断为恶性结节，此时敏感度为0.857，特异度为0.825，准确性为0.835，约登指数为0.682。

图1 SWE诊断甲状腺结节良恶性的ROC曲线

2.4 TI-RADS分类联合SWE对甲状腺结节良恶性的诊断价值联合诊断判定标准：TI-RADS或SWE任一诊断为恶性时，TI-RADS分类联合SWE诊断结果判定为恶性。联合法诊断结果见表2，敏感度为0.952，特异度为0.922，准确性为0.931。联合法对甲状腺结节良恶性的诊断效能与单独TI-RADS分类和SWE比较，差异无统计学意义,见表3和表4。

表2 TI-RADS分类联合SWE对甲状腺结节良恶性的诊断结果 例

表3 SWE单独和联合法对甲状腺结节良恶性诊断结果的比较 例

表4 TI-RADS单独和联合法对甲状腺结节良恶性诊断结果 例

3 讨论

超声已成为评估甲状腺结节的初步方法，其具有操作便捷、成本低廉等优势[6]。TI-RADS分类是一种常见的甲状腺结节风险分层方法，其主要通过甲状腺结节外观形态、内部回声、是否出现钙化以及血流信号等来进行初步分级[7]。陈正雷等[8]报道，TI-RADS分类3级、4a级、4b级、4c级以及5级结节中恶性检出率分别为0%、5.3%、33.9%、52.2%和100.0%。本研究以TI-RADS 4b～5级为恶性结节，以此标准诊断甲状腺结节良恶性的敏感度为0.881，特异度为0.932。本研究中，有3个4a级结节病理结果为恶性，其中2个为微小乳头状癌；有3个4b级和4个4c级结节病理结果为良性。黄泳莹等[9]的研究也显示，良恶性甲状腺结节的超声特征可能存在部分重叠，这可能与炎性改变所致的结节形态不规则、边界不清晰以及微小结节表现不典型有关。微小乳头状癌恶性特征不明显，其形态较规则，边界尚清楚，内部回声较为均匀；而直径<1 cm的结节超声恶性特征并不明显。SWE主要通过测量组织弹性模量(反映组织硬度)来判定结节的良恶性，具有可重复性好、受操作者影响较小等优势，可避免主观因素造成的干扰[10]。本研究中，良性结节弹性模量明显低于恶性结节，与杨振宇等[10]研究结果相似；SWE诊断甲状腺结节良恶性的ROC曲线的AUC(95%CI)为0.892(0.835～0.949)，以>49.88 kPa为恶性结节，诊断的敏感度为0.857，特异度为0.825，提示SWE能够较好地鉴别甲状腺结节的良恶性。与张昭等[11]报道的平均弹性模量和最大弹性模量值的截断值40.2 kPa和49.5 kPa基本一致。恶性结节若发生出血、坏死等情况，病灶硬度会下降，从而可导致假阴性结果；良性结节若出现钙化、纤维化以及玻璃样变，则结节硬度会增加，进而可导致假阳性结果[12]。

本研究将SWE与TI-RADS分类联合，结果显示，对甲状腺良恶性结节的诊断敏感度为0.952，特异度为0.922，准确性为0.931。Yang等[13]的研究显示，相比于TI-RADS分类，TI-RADS分类联合SWE诊断甲状腺结节良恶性的敏感度、阴性预测值明显提高，SWE可进一步确定TI-RADS分类4级结节的良恶性。

综上所述，TI-RADS分类联合SWE对甲状腺结节良恶性具有一定的诊断价值，合理将SWE和TI-RADS分类联合应用，可提高诊断效能，为临床提供更准确、可靠的信息，进而为选择最优治疗方案提供指导。对于TI-RADS分类3级结节的患者，建议定期复查或者密切随访，一般情况下无需SWE联合诊断，以免增加患者负担；对于TI-RADS 5级结节的患者，建议手术；对于TI-RADS 4级结节的患者，建议联合SWE诊断，以减少不必要的穿刺活检。