许春香, 李 晔, 蒋建中

(扬州大学附属宜兴市人民医院 1.肾脏内科，2.老年医学科， 江苏省宜兴市 214200)

维持性血液透析是治疗终末期糖尿病肾病的有效方法，可改善患者生存质量，延长生存时间[1]，但维持性血液透析患者更易发生院内感染，尤其是老年血液透析患者，由于免疫力低下、抗感染能力下降、透析环境下机体对污染物敏感性增强，接受维持性血液透析的老年终末期肾病患者发生肺部感染的概率增加[2]。研究显示，肺部感染是透析患者治疗失败和死亡的重要原因[3]。寻找肺部感染的危险因素可以通过早期纠正危险因子，来降低肺部感染发生率。本文分析维持性血液透析期间老年2型糖尿病肾病患者发生肺部感染的危险因素，为临床预防血液透析相关肺部感染提供新的思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月—2019年5月门诊的81例行维持性血液透析的2型糖尿病肾病患者。其中男39例，女42例，年龄61～89岁，平均(76.2±4.2)岁，平均体质指数(24.12±4.05)kg/m2，糖尿病病程(10.9±2.8)年。纳入标准：①年龄>60岁；②明确诊断为2型糖尿病肾病[4]，且符合维持性血液透析标准；③规律维持性血液透析超过6个月；④血液透析前无基础肺部疾病或肺部感染；⑤同意参与本研究。符合上述所有选项者纳入本研究。排除标准：①1型糖尿病；②临床资料不全；③血液透析治疗间断；④不能获得持续随访；⑤合并精神疾病、慢性炎症疾病、肿瘤、自身免疫性疾病者；⑥透析前存在感染者；近期服用免疫抑制剂者。具有上述任1项者不纳入本研究。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关道德准则。

1.2 肺部感染诊断

参考中华医学会呼吸病学分会中肺部感染标准[5]：存在肺部感染临床表现(咳嗽、咳痰、呼吸困难等)、体温升高、痰培养或血培养阳性。

1.3 病原菌分离方法

采集患者新鲜痰液标本，使用氧化酶试验进行病原菌分离，使用全自动细菌鉴定系统(法国梅里埃)对病原菌进行鉴定。

1.4 透析方法

患者均接受规律血液透析，透析时间每次4 h，每周2～3次。透析血流量200～300 mL/min，透析液流量约500 mL/min，连续透析时间>6月。

1.5 肺部感染观察

随访患者6～24月，每隔两天电话随访患者有无咳嗽、发热、咳痰、呼吸困难等表现，若存在上述表现则要求患者入院门诊行胸部CT、血生化及痰培养或血培养检查，确认是否发生肺部感染。中位随访时间16月，平均(15.4±2.6)月，观察血液透析期间肺部感染的发生情况，并分析病原菌分布情况。

1.6 肺部感染的危险因素观察

记录患者年龄、性别、糖尿病病程、合并疾病。收集患者入院时(维持性透析开始时)血糖(采用葡萄糖氧化酶法)、糖化血红蛋白(采用高效液相色谱法)、血红蛋白(酶标仪微量酸碱法)、白蛋白(酶联免疫吸附法)、血清总蛋白(酶联免疫吸附法)水平以及使用促胃动力药物、容量负荷情况等。容量负荷测量方法：于平静呼气末，使用超声测量下腔静脉和肝静脉交界处远端2 cm处下腔静脉直径，血液透析患者正常下腔静脉直径为8.0～11.5 mm/m2，当超过11.5 mm/m2即为容量负荷。

1.7 统计学分析

2 结 果

2.1 血液透析期间肺部感染情况

共11例患者发生肺部感染，发生率为13.6%，单纯感染3例，混合感染8例。患者共感染了22种病原菌，革兰阴性菌感染最高(68.2%；表1)。

表1 老年糖尿病肾病患者血液透析相关肺部感染的22种病原菌分布情况 单位：株(%)

2.2 肺部感染与患者相关资料的比较

肺部感染组年龄>80岁、糖尿病病程>10年、高血压、白蛋白≤35 g/L、总蛋白≤60 g/L、容量负荷，使用促胃动力药物、糖化血红蛋白>7%比例均高于无肺部感染组(P<0.05)，两组性别、空腹血糖、冠心病、高血脂症、血红蛋白差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 肺部感染与患者相关资料的比较 单位：例(%)

2.3 老年2型糖尿病肾病血液透析期间相关肺部感染的危险因素分析

将年龄、糖尿病病程、容量负荷、糖化血红蛋白、高血压、使用促胃动力药物服用、白蛋白、总蛋白作为自变量，将肺部感染作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、容量负荷、使用促胃动力药物、糖化血红蛋白、白蛋白是老年糖尿病肾病血液透析期间肺部感染的独立影响因素(P<0.05；表3)。

表3 老年糖尿病肾病血液透析相关肺部感染的危险因素分析

3 讨 论

血液透析期间肺炎发生率较高，是患者死亡的重要因素。研究显示，27.9%的维持性血液透析患者在透析第一年被确诊为肺炎[6]。肺部感染患者炎症反应水平增加，使患者病情加重[7]。糖尿病患者是感染的高发人群，如皮肤感染、尿路感染及肺部感染等，其发生肺部感染的风险增加与高血糖、肺功能受损、免疫力降低、肺部微血管病变等有关[8]。本文中共11例患者发生肺部感染，发生率为13.6%。既往研究显示，血液透析期间2型糖尿病肾病肺部感染发生率为23.81%[9]，曾健英等[10]研究显示，血液透析期间2型糖尿病肾病肺部感染发生率为12.6%。不同研究的肺部感染发生率存在一定差别，与研究的随访时间、研究人群及透析护理差异等关系密切。本文中在血液透析期间发生肺部感染的老年2型糖尿病肾病患者中，革兰阴性菌感染最常见，与既往研究结果相符[9]，该结果提示在临床上经验性治疗时，应重视革兰阴性菌的抗感染治疗。

本文结果显示，年龄、容量负荷、使用促胃动力药物、糖化血红蛋白、白蛋白是老年糖尿病肾病血液透析相关肺部感染的独立影响因素，其中年龄>80岁、容量负荷、高糖化血红蛋白、使用促胃动力药物、低白蛋白是老年糖尿病肾病血液透析相关肺部感染的危险因素，与相关研究报道相符[11-12]。老年高龄终末期肾病患者在透析期间发生肺部感染的风险显著增加，与高龄终末期患者内环境紊乱、并发症多且复杂、耐受力下降、透析导致免疫抑制、机体免疫力降低以及透析环境污染、敏感性增高等有关，故更易受到病原菌侵袭[13]。研究证实，高血糖与微血管病变关系密切，糖化血红蛋白是反应血糖控制情况的指标，高糖化血红蛋白反应机体血糖控制差，此类患者更易发生肺微血管病变，导致呼吸功能受损，病原菌侵袭后更易发生肺部感染[14]。研究证实高血糖情况下机体代谢增高，高代谢状态可导致免疫细胞功能异常，降低病原菌清除能力[15]。白蛋白是反应机体营养状态的指标，白蛋白降低提示机体营养不良，营养状态较差时机体免疫力降低，抵御病原菌能力下降，故更易发生感染[16]。使用促胃动力药物的患者胃动力不足、抵抗力差，此外，促胃动力药物可促进胃排空，减少药物及食物在胃中停留时间，造成食物及药物吸收能力下降，影响机体营养状态。长期容量负荷可导致多种脏器负担增加，肺负荷增加可降低机体清除细菌能力，容易造成感染。

综上，年龄>80岁、容量负荷、使用促胃动力药物、高糖化血红蛋白、低白蛋白的老年糖尿病肾病患者在血液透析期间更易发生肺部感染，临床应针对以上危险因素制定治疗措施以降低肺部感染的发生。