夏叶婉，曹 洋，方 闯，谭 艳，柯 超，魏歆然，章 薇

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410021）

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种以渐进性记忆丧失和认知衰退为主要特征的进行性神经退行性疾病[1-2]。目前，全球约有4 700万人患有痴呆症，到2030年，痴呆症患者的人数预计将增加到9 000万[3]。我国的痴呆症患者为世界之首，达到了600万人，是仅次于心脏病、癌症、中风的第4大死亡原因[4-5]。目前AD的治疗药物治疗仅可暂时缓解症状[6]，不能改变病程或潜在的神经退行性变[7]，且疗效有限的部分药物长期使用后存在诸多不良反应，如精神与行为改变、异动症、剂末现象、开关现象等问题。针灸作为中医一种传统的治疗方式，近年来成为了研究热点，针灸疗法在干预AD方面得到广泛认可和应用[8-9]，但针灸在治疗本病的取穴上却有较大差异[10-11]，高效、规范的取穴既有利于提高针灸疗效，也可提高患者的依从性。故本研究搜集国内外针灸治疗AD的文献并提取腧穴处方，运用数据挖掘技术对其临床选穴规律进行分析，以期为针灸治疗AD的规范化选穴提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文期刊服务平台（VIP）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、Web of science、Pubmed、Embase、The cochrane，检索时限为建库至2020年12月31日。

1.2 检索策略 根据主题词+自由词的检索方式，确定中文检索式为阿尔茨海默病or阿尔兹海默病 or痴呆 or呆痴 or失智and针灸or针刺 or电针 or温针 or火针 or针法 or穴，英文检索式为 Alzheimer Disease or Senile Dementia or Alzheimer Type Dementia or Alzheimer Syndrome and Acupuncture or Pharmacopuncture。

1.3 纳入标准 ①研究类型：随机对照实验、临床疗效观察、病例对照研究、经验介绍、个案报道；②研究对象：根据阿尔茨海默病相关指南提出的诊断与疗效评价标准，被明确诊断为阿尔茨海默病的患者；③干预措施：观察组以针灸主要手段，单独或结合其他治疗方法，以十四经穴、经外奇穴为主要刺激腧穴，并有明确的处方；④疗效评价指标明确。

1.4 排除标准 ①动物实验、综述、Meta分析、理论探讨、会议论文；②治疗手段为头针、耳针、腹针等非腧穴疗法的研究；③疗效评价指标不明确的文献；④重复发表的文献（仅保留首发文献）。

1.5 数据提取与处理 腧穴定位、归经、特定穴等均参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材（新世纪第4版）《经络腧穴学》标准。若1篇文献存在2组及以上的穴位处方，或除主穴外，存在对辨证分型或伴随症状选用的配穴，则将处方进行拆分，采用“1组主穴加1组配穴为1组处方”的原则，对主穴处方进行拆分提取。对特定穴的提取，若某一腧穴分属于不同类型的特定穴，如神门既为原穴，又为输穴，则将其分别录入相应特定穴中。将穴位处方、干预方法等数据按文献发表日期先后录入Microsoft Excel 2019中。

1.6 数据分析 将规范化提取的数据库导入软件SPSS 20.0进行描述性统计，对涉及的腧穴进行频数排序，所属经脉、部位、特定穴进行归类、排序。使用IBM SPSSS modeler 18.0软件对腧穴、经脉进行关联规则分析。

2 结果

2.1 文献资料 共检索出7 430篇文献，运用End－Note X9软件剔除重复文献2 162篇，阅读题目和摘要初筛后剔除动物实验、综述、Meta分析、理论探讨类文献4 833篇，阅读全文复筛后最终纳入182篇文献（中文174篇，英文8篇），共得308组针灸处方，涉及96个腧穴，腧穴总频次为1 928次。

图1 文献筛选流程

2.2 频次与关联规则分析

2.2.1 经脉频次与关联规则分析 针灸治疗AD的临床研究共涉及十一正经（未涉及肺经）、任督二脉和经外奇穴。督脉应用频次最高为418次，足少阳胆经、足阳明胃经、经外奇穴、足太阳膀胱经及足太阴脾经应用频次均高于130次。此外，足太阳膀胱经用穴个数最多，为16个，其次为督脉、足少阳胆经，用穴个数为13个。见表1。

表1 针灸治疗阿尔茨海默病的选经、频次及数量

设置支持度、置信度、提升值分别为10.00%、95.00%、1，共得到8组高频经脉配伍组合。支持度最高的为心经、脾经→督脉，说明心经、脾经、督脉共同出现的概率为21.75%，置信度是心经、脾经出现时督脉也出现的概率为95.52%，且该组合的提升值＞1，说明为有效规则，见表2。高频经脉关联网络见图2。

图2 高频经脉关联网络图

2.2.2 腧穴分布分析 针灸治疗AD选用腧穴主要位于头面、下肢、上肢，频次分别占总频次的29.72%、29.67%、13.43%，共占72.82%。见表3。

2.2.3 腧穴频次与关联规则分析 应用频次排名前15位的腧穴分别是百会、四神聪、足三里、风池、神门等，见图3。

图3 针灸治疗阿尔茨海默病的高频腧穴及频次

设置支持度、置信度、提升值分别为10.00%、90.00%、1，共得到11组高频腧穴组合。其中大椎→百会支持度最高，此两项同时出现的概率为23.05%；置信度则代表内关出现时百会也出现的概率为95.77%，且该组合的提升值＞1，说明为有效规则，见表4。高频腧穴关联网络见图4。

图4 高频腧穴关联网络图

表4 针灸治疗阿尔茨海默病腧穴的关联规则分析

2.2.4 特定穴频次分析 针灸治疗AD的96个常用腧穴中，有67个腧穴属于特定穴，其中12个腧穴含有多重属性，如中脘（交会穴、八会穴、募穴）、关元（交会穴、募穴）等。此67个特定穴占96个常用腧穴的69.79%，累计频次1 696次（若特定穴含多重属性则只计算一次），占总频次（1 928次）的87.97%。使用频次最高的特定穴为交会穴（719次），其次为五输穴（453次）和原穴（289次）。用穴数排序前三的分别是交会穴（24个）、五输穴（18个）、络穴（7个）。见表5。

表5 针灸治疗阿尔茨海默病特定穴使用情况

3 讨论

AD属于中医学“痴呆”“痴愚”等范畴。其病机主要是气、血、精亏损，进而导致髓海失充，脑失所养，或责之为气、火、痰、瘀等诸邪内阻，上扰清窍[12]。其病位主要在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑功能失调紧密相关。病理性质多属本虚标实，治疗当以补虚扶正、充髓养脑以治其本，或配以活血通窍、开郁逐痰、平肝泻火以治其标。故现代医家治疗AD注重补益脑髓、滋补脾肾，其取穴思路与本研究总结的选穴规律一致[13]。

3.1 注重选用与脑密切相关的经脉 本研究结果表明，针灸治疗AD以督脉经穴最多。从经脉循行来看，《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞……入属于脑。”《素问·骨空论》认为督脉“上额交巅，入络脑”，督脉循行入脑，在结构上与脑有着直接的联系。《素问集注·卷二》提出：“诸阳之神气，上会于头；诸髓之精，上聚于脑；故头为精髓神明之府。”而《素问集注》记载：“阳气者，水谷之精也，故先养于五脏之神。”又督脉为“阳脉之海”，故督脉通过总督一身之阳以发挥脑髓神机之用。《医学衷中参西录》[14]中云：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑。”《素问·五藏生成篇》言：“诸髓者，皆属于脑。”可见督脉是联系脑、神的重要通路，不仅为脑提供物质基础，对精神、记忆、情志等起着重要的调节作用，“病变在脑，首取督脉”已然成为中医防治脑病的共识[15]。呆症病机核心多为髓海空虚，脑神失养，也需通调督脉，使气血上充脑髓，以荣脑神。现代研究表明通过电针督脉穴（百会、印堂、人中）后可降低β-淀粉样蛋白（β-amyloid peptide，Aβ）的沉积，从而提高APP/PS1双转基因小鼠的学习记忆能力和空间探索能力[16]。综上，从督脉治疗脑病符合中医治病求源的理论。其次为足三阳经，均体现了“经脉所过，主治所及”的循经取穴特点。经络关联分析发现比较常用的经络组合：足太阳膀胱经→督脉，此结果与《灵枢·背俞》中“五脏之俞皆本于太阳而应督脉”记载相符，因此，多血少气的足太阳膀胱经与督脉配伍，可协调脏腑功能而补益脑髓。

3.2 采用“局部、近部、远端”配合取穴 针灸治疗AD所用腧穴在分布部位上，以头面部为主，其次为下肢和上肢。根据“腧穴所在，主治所在”的腧穴近治作用，体现了局部取穴的选穴原则。又灵活运用，以病变局部为重点，或辅之以邻近区域的腧穴加强疗效，或配以远端腧穴（尤其是特定穴）进行综合调治。

3.3 选穴上注重调神—养神相结合 针灸治疗AD首选百会、四神聪、足三里。百会为“诸阳之会”，又为“三阳五会”，位于巅顶部，其深处即为脑之所在，针灸百会可调动人体百脉之功能，补阳填阴。《针灸资生经·心气》曰：“百会治中风心烦，惊悸健忘。”《针灸大成》曰：“主惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚。”因此百会可主治AD的渐进性记忆丧失和认知衰退的症状。现代研究表明，针灸百会可改善AD患者学习记忆功能及日常生活能力[17-18]，且电针百会穴可有效改善AD患者血浆乙酰胆碱、Aβ的影响[19]，降低APP/PS1双转基因小鼠脑内Aβ水平，改善其空间学习记忆能力[20]。四神聪位于巅顶，前后二穴在督脉循行线上，左右二穴与足太阳膀胱经相邻，督脉与足太阳膀胱经“上额交巅，上入络脑”，针灸四神聪具有健脑调神、调和气血的作用[21-22]。此外该穴位于额、颞、顶三叶的投射区，与人的记忆、思维和精神紧密相关[23]。现代研究发现，电针百会、四神聪可改善全脑放疗后脑部血流灌注、减轻认知功能障碍[24]。百会、四神聪两穴皆位于头面部，与脑髓直接相连，可起到调督益髓、开窍醒神的作用，亦体现了“局部取穴”的取穴原则。其次为足三里，《针灸真髓》提出：“三里养先后天之气，灸三里可使元气不衰，故称长寿之灸。”《针灸神书》记载：“痴呆之证取气上……三里取下即安康。”足三里是足阳明胃经的合穴，是胃腑的下合穴，针灸足三里可调理脾胃，强身健体以养后天之本。现代研究发现针刺足三里可激活AD病理改变集中、脑血流量灌注较正常老年人明显下降的脑区（双侧边缘系统、双侧颞叶-嗅皮质、双侧杏仁核及左侧颞叶）[25]，电针足三里可减少老年斑的形成，保护神经细胞，进而延缓AD的进程。

腧穴之间的关联分析显示在11对强关联腧穴配伍组合中，以百会最为常见，为组方要穴。置信度最高的穴对为大椎→百会。大椎为督脉与手足三阳经之会，与百会配伍，共同通调髓海，畅调督脉。从总体上看，百会、大椎、三阴交、内关、神门、四神聪、太溪、足三里常配伍使用，共同起到滋补肝肾、补益脑髓的作用，此外，足三里、太溪等补益固本的腧穴也常常搭配出现，体现扶正祛邪、标本兼顾中医治疗原则。综上所述，通过对182篇有关针灸治疗AD临床研究的数据挖掘，发现目前针刺对腧穴的选择体现了近部取穴的取穴原则、远近配穴以及随症配穴的配伍方法。

3.4 多选用特定穴 特定穴是针灸治疗AD处方的重要组成部分，其中交会穴用穴个数和使用频次都高居第1，其次为五输穴。交会穴是两条或两条以上经脉脉气相通的穴位，如百会为督脉与足太阳膀胱经交会穴，针灸百会可同时通调督脉与足太阳膀胱经经气，与临床“精炼取穴”原则相一致。五输穴是脏腑气血输注出入的重要节点，具有五行及时间属性，五输穴对经脉循行的远端部位（头面、躯干、脏腑）乃至全身性疾病均有较好的治疗效果，且五输穴位于肘膝关节以下，体现了远部取穴的取穴原则。此外，原穴、络穴、八会穴等特定穴的使用频率较高，体现了多种特定穴交叠整合运用。

3.5 不足之处 文献检索过程中发现，目前临床研究以随机对照试验和病例报告为主，纳入病例较少，未来可以开展多中心、大样本、高质量的临床研究，并深入探讨各种选经配穴方式的优劣及背后的机制。此外，目前对AD的临床研究，进行辨证分型的研究较少，可能与临床实践有差距，尽管有一定参考意义，但临床中仍需灵活借鉴。