谢昕，于春梅

（阜新市糖尿病医院内分泌科，辽宁 阜新 123000）

二甲双胍是2 型糖尿病的一线药物治疗方法，也是世界范围内治疗2 型糖尿病最常用的处方药，可单独使用或与胰岛素及其他降糖疗法联合使用[1]。但是二甲双胍的不合理用药也是临床值得重视的问题。部分患者对于二甲双胍的用法用量、使用禁忌了解并不是很清楚，因此会出现很多不合理用药情况，对患者的生命安全和生活质量都存在很大的威胁[2]。为此，本研究回顾性分析该院2017 年4 月—2020 年4 月该院使用二甲双胍治疗的260 例患者的病历资料，调查二甲双胍不合理用药情况，旨在为患者提供合理用药的建议以及为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年4 月—2020 年4 月该院使用二甲双胍治疗的260 例患者病历资料，纳入标准：①符合二甲双胍的相关诊断标准；②临床资料完整。排除标准：①肝肾功能异常患者；②存在精神障碍患者。

1.2 方法

运用医院计算机查询使用二甲双胍治疗的患者病历资料，包括患者基本情况及用药情况。参考二甲双胍类药品的说明书，《二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）》[3]以及《中国2 型糖尿病防治指南（2018 年版）》[4]对患者用药情况进行分析。二甲双胍药物包括：盐酸二甲双胍片（上海信谊药厂有限公司；国药准字H20123035；规格：0.5 g）；盐酸二甲双胍缓释片（辽宁奥达制药有限公司；国药准字H20070117；规格：0.5 g）；盐酸二甲双胍肠溶片（河北天成药业股份有限公司；国药准字H20031134；规格：0.25 g）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）进行描述，计数资料以（n）和（%）进行描述，组间差异比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

260 例 患 者 包 括 男179 例（68.85%）， 女81 例（31.15%）；年龄24—86 岁，平均年龄（54.32±0.84）岁；病程1～10 个月，平均病程（5.18±1.43）个月。第一次诊断患有糖尿病并使用二甲双胍降糖药物的为196 例（75.38%）。患者每天服用二甲双胍剂量为0.25～2.5 g，平均每天服用二甲双胍的剂量（1.29±0.68）g。患者使用盐酸二甲双胍缓释片的例数最多，为157 例（60.38%）；使用盐酸二甲双胍片的例数为58 例（22.31%）；使用盐酸二甲双胍肠溶片的例数为45 例（17.31%）。

2.2 二甲双胍联合用药情况分析

二甲双胍联合用药情况中主要为降糖药和升糖药，其他详细情况见表1。其中降糖药物中以α糖苷酶抑制药、磺酰脲类所占比例较大，其他详细情况见表2。

表1 二甲双胍联合用药情况分析（n，%）

表2 二甲双胍联合使用降糖药物的情况分析（n，%）

2.3 二甲双胍的不良反应分析

260 份病历中有20 例发生了不良反应，占7.69%，主要不良反应为低血糖为13 例，占65.00%。其中发生低血糖主要是因为二甲双胍联合应用胰岛素类、磺酰脲类为12 例（92.31%）。

2.4 二甲双胍临床使用禁忌情况分析

二甲双胍临床使用禁忌情况包括碘造影剂使用、肾功能不全、肝功能不全、睡眠呼吸暂停综合征、全麻手术、严重感染、呼吸衰竭、低氧血症、严重心衰/急性心肌梗死，其中最主要的禁忌使用情况为碘造影剂使用，见表3。其中使用碘造影剂并未暂停二甲双胍的使用情况中以冠脉造影或下肢血管造影为主，见表4。

表3 二甲双胍临床使用禁忌情况分析（n，%）

表4 使用碘造影剂并未暂停二甲双胍的使用情况（n，%）

2.5 二甲双胍不合理用药情况分析

260 份病历资料中合理使用二甲双胍145 份（55.77%），不合理用药115 份（44.23%）。不合理用药包括用法用量不合理、用法禁忌和无适应证用药，其中以用法用量不合理为主，见表5。二甲双胍的用法用量不合理包括肠溶片餐中/餐后服用、缓释片餐前服用、缓释片3 次/d 给药、用量超过每日最大剂量、肠溶片与缓释片合用，其中肠溶片餐中/餐后服用主要为二甲双胍的用法用量不合理情况，见表6。

表5 二甲双胍不合理用药情况分析（n，%）

表6 二甲双胍的用法用量不合理情况分析（n，%）

3 讨论

3.1 二甲双胍降血糖的机制及其应用情况分析

二甲双胍是治疗糖尿病的主要药物，其作用机制的核心是改变细胞的能量代谢，通过抑制肝脏糖异生和对抗胰高血糖素的作用发挥其主要的降糖作用；线粒体复合物Ⅰ的抑制导致相应胰高血糖素的cAMP 和蛋白激酶A 传导缺陷；5′-AMP 活化蛋白激酶的刺激，虽然对二甲双胍的降糖作用不是必需的，但主要通过调节脂质代谢赋予胰岛素敏感性。马洪川等[5]研究指出，达格列净联合二甲双胍可降低肥胖2 型糖尿病患者血糖、血脂水平，同时可改善糖脂代谢紊乱情况，缓解机体氧化应激，进而有利于改善患者血流动力学，有助于患者病情恢复。相关研究中指出[6]，对于肥胖合并胰岛素抵抗者，使用二甲双胍能够改善患者胰岛素敏感性；而对于糖耐量正常的患者，二甲双胍可以提升胰岛β细胞分泌功能，使降糖的效果得到较大程度的体现。本研究结果表明，二甲双胍联合用药的具体情况中主要为降糖药（60.7%）和升糖药（23.1%），其中降糖药物中以α糖苷酶抑制药（40.3%）、磺酰脲类（34.4%）所占比例较大。二甲双胍联合α-糖苷酶抑制剂，尤适于餐后血糖控制差、血糖波动较大及超重或肥胖的T2DM 者；联合磺酰脲类，更适于年轻、初诊HbA1c 较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM 者。但联合用药会减少细菌耐药的优势，同时可能会增加降糖药物的毒副作用，增加不良反应的发生，导致多重耐药菌的产生，因此为了减少不良反应和多重耐药菌的产生，临床上应尽量减少降糖药物联合用药。

3.2 二甲双胍不合理用药情况分析

本研究结果表明，不合理用药主要体现在用法用量不合理、用法禁忌和无适应证用药，且主要以用法用量不合理为主。而二甲双胍用法用量不合理包括肠溶片餐中/餐后服用、缓释片餐前服用、缓释片3 次/d 给药、用量超过每日最大剂量、肠溶片与缓释片合用，其中肠溶片餐中/餐后服用为主要二甲双胍的用法用量不合理情况，与张瑜等[7]研究结果基本一致，说明二甲双胍不合理用药方面的用法用量、用法禁忌和无适应证用药需要得到医生的高度重视，在开具处方时要根据患者的病情认真核实，同时提醒患者要严格按照医嘱用药，不得擅自更改，增强患者安全用药意识，不得擅自根据病情进行自行服药。二甲双胍临床使用禁忌情况中最主要的禁忌为碘造影剂使用，二甲双胍由于不能与血浆蛋白相结合，故其从肾脏排出时大部分仍以原型的形式排出体外，服药1 d 内由肾脏排出大概90%以上[8]。对于肾功能不全的患者，二甲双胍相应的血浆半衰期会由此而延长，故降低了二甲双胍从肾脏排出的清除率。此外，造影剂可降低患者的肾小球滤过率，对于使用造影剂的患者，特别是肾功能不全的患者，予以二甲双胍后发生乳酸酸中毒的不良反应较多[9]。因此，临床医师应提高碘造影剂对肾病损害的认知，及时告知患者在进行碘造影检查时应停用二甲双胍，避免碘造影剂对患者造成影响。

3.3 二甲双胍不良反应分析及干预措施

本研究结果表明，二甲双胍主要不良反应为低血糖为13 例，占65.0%，其中发生低血糖主要是因为二甲双胍联合应用胰岛素类、磺酰脲类等。二甲双胍本身降糖作用较为明显，胰岛素和磺酰脲类均为降糖类药物，二甲双胍与其联用，降糖效果超过了患者本身的血糖值，故出现低血糖的不良反应。针对二甲双胍不良反应和不合理用药的情况建议采取以下干预措施：①医生在开具处方时，仔细询问患者既往用药史，防止出现不合理的药物联用，同时可以增加药剂科医生对处方的审核，提高用药合理性；②医院可以定期组织医护人员进行二甲双胍用法用量、使用禁忌、适应证等方面的培训，增强医护人员的专业知识，提高安全用药的意识；③在拿药时，对患者进行用药指导和教育，耐心讲解二甲双胍使用过程中可能会出现的不良反应，增强患者合理用药、安全用药的意识，使其在用药时能够严格按照医嘱服用，避免自行服药的现象。

综上所述，二甲双胍在临床中不合理用药主要表现为用法用量不合理、用法禁忌和无适应证用药，主要不良反应为低血糖。对于二甲双胍的不合理用药以及不良反应，医院应该加强药物管理及合理用药宣传，提高二甲双胍用药合理性，增强患者的用药安全意识。