王伟根，赵永刚，应碧伟，何建华

随着低剂量CT 在肺癌筛查中的广泛应用，磨玻璃结节（GGNs）的检出率越来越高。单纯GGNs 通常倾向于局灶性间质纤维化、不典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS），混合GGNs 比单纯GGNs更可能具有恶性倾向，通常是浸润性腺癌（IAC）[1]。然而，一些研究发现许多pGGNs被诊断为微浸润性腺癌（MIA）或IAC，其发病率为22.8%～40.4%[2]。因此，区分这些pGGNs的侵袭性行为，对其进行合理的处理方案是非常重要的。本研究探讨pGGNs的CT 特征对其侵袭性行为的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013 年1 月至2019 年1 月在浙江省宁海县第一医院行CT检查并有病理结果的184 例患者，包括188 个pGGNs 的临床及CT 影像资料。纳入标准：（1）术前进行CT 检查；（2）CT 图像上表现为pGGNs 病变；（3）CT显示直径＜3 cm的病变；（4）病理确诊。排除标准：（1）CT 上表现为部分实性或实性结节病变；（2）CT 显示直径＞3 cm 的病变；（3）肺部严重感染、外伤或合并肿瘤、转移瘤、结节病等肺基础疾病而影响诊断者；（4）CT 图像有金属或呼吸伪影而影响图像质量者。按照国际肺癌研究协会（IASLC）/美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）分类标准分为两组，分别为浸润组（MIA、IAC 及浸润性黏液腺癌）和非浸润组（良性病变、AAH 及AIS）。收集两组的临床资料及CT 影像资料，包括结节大小、边缘形态（分叶征和毛刺征）、边界（模糊和清楚）、邻近结构（胸膜牵拉、血管扩张、血管集束）和内部结构（空气支气管征）。

1.2 检查方法 所有患者术前至少进行一次CT 检查，采用东芝16 层螺旋CT扫描，层厚5 ～8mm，层间隔4 ～6mm，管电压80～120kV，管电流200～300mA，矩阵512×512；扫描后均行1.0 mm 薄层重建，采用多平面重建及曲面重建等后处理，全面多方位观察和分析CT 征象。观察窗设定：窗宽1 450 ～1 500 HU，窗位－ 500 ～－450 HU。扫描范围肺尖到肺底，双侧包括胸壁和腋窝，均在吸气末屏气后扫描。

1.3 图像分析 将薄层平扫图像以DICOM格式保存并导入后处理软件中，由两名具有10 年以上影像诊断工作经验的医师在不知道病理结果的情况下独立观察与测量，观察结节的部位、边缘（分叶、毛刺）、空气支气管、血管扩张、血管集束、胸膜凹陷及边界。测量结节的大小（pGGNs 在薄层CT 图像上的最大截面积直径）、结节平均CT值[测量感兴趣区（ROI）为pGGNs 最大截面整个结节的平均CT 值] 及周围肺组织CT 值，并计算结节平均CT值与周围肺组织CT值的差值，采用双盲法阅片，意见不一致时，讨论得出最终结果。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验或Fisher 确切概率法；采用ROC 曲线评价结节最大径、结节平均CT 值及与周围肺组织CT值的差值对pGGNs侵袭性行为的诊断效能。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组pGGNs 临床特征比较 浸润组92 例，95 个结节；非浸润组92 例，93个结节；两组性别比差异无统计学意义（＞0.05），但两组年龄差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 浸润组和非浸润组pGGNs临床特征比较

2.2 两组CT影像学表现比较 两组结节在最大径、平均CT 值及与周围肺组织CT 值差值、分叶、毛刺、胸膜凹陷、空气支气管、血管扩张及血管集束差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；两组结节的部位及边界差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表2 及图1 ～4。

图1 男，58岁，AAH，左肺下叶pGGNs，直径约7mm，平均CT 值约－635HU，病灶密度均匀，边缘光整，边界清楚

图2 女，41岁，AIS，右肺上叶pGGNs，直径约8 mm，平均CT值约－686HU，病灶密度均匀，边缘光整，边界清楚

图3 男，67岁，MIA，右肺上叶pGGNs，直径约17 mm，平均CT 值约700 HU，病灶密度欠均匀，边缘尚光整，内可见血管穿行，血管走形自然，未见扭曲或扩张

图4 女，59 岁，IAC，右肺上叶pGGNs，最大径约22 mm，平均CT值约－543 HU，病灶边缘呈浅分叶状改变，内可见血管穿行

表2 两组pGGNs 影像特征比较

2.3 ROC曲线分析 结节最大径、平均CT 值及与周围肺组织CT 值差值预测pGGNs侵袭性行为的AUC分别为0.803（95%CI：0.739 ～0.866，P=0.001）、0.606（95%CI：0.526 ～0.687，P=0.012）、0.629（95%CI：0.549 ～0.708，P=0.002）。根据约登指数得出结节最大径、平均CT 值及与周围肺组织CT 值差值的最近临界值、敏感度和特异度分别为：8.5 mm、78.9%、73.1%；－ 605.6 HU、65.3%、52.7%；258.5 HU、69.5%、52.7%。结节最大径AUC 大于结节的平均CT 值及与周围肺组织CT 值差值（均P ＜0.05）。见图5。

图5 ROC 曲线分析

3 讨论

IAC 在CT 图像上多表现为混合GGNs，但是有研究认为，一部分的pGGNs也是IAC[3]，因此，确定有助于预测pGGNs侵袭性的CT 特征是非常重要的。

有研究表明结节的大小是区分浸润前病变和浸润性病变的一个重要指标[4-5]，区分浸润前病变和浸润性病变的最佳临界值为10 mm，表明浸润前病变的直径显著小于浸润性病变。本研究结果显示浸润组结节的直径明显大于非浸润组（P＜0.05）。区分浸润前与浸润性病变的最佳临界值为8.5 mm，这与以前的研究稍有差别，这可能与本研究纳入与排除标准不同有关。Eguchi 等[6]研究了101个pGGNs，结果显示肿瘤直径＞11 mm是区分AIS 与MIA 或IAC 的可靠依据。因此，结节的直径越大，浸润性可能性就越高，相应的病理级别也就越高。还有研究表明结节的CT 值也是预测病灶浸润性与非浸润性的一个重要因素[6-7]。Han等[8]研究发现预测结节侵袭性的平均CT值为―617.7 HU。本研究根据约登指数得出结节的平均CT值约―605.6 HU，其可很好的区分浸润前病变和浸润性病变。非浸润性病变和浸润性病变之间CT值的差异可能是由于肺泡腔的数量、细胞成分或肺泡壁厚度的不同导致的[9]。Mao 等[10]对15 例病理为腺癌的pGGNs进行了CT 与病理对照研究，结果表明pGGNs内肿瘤组织CT值所占比与病理切片中肿瘤组织所占比显著相关，结节的平均CT 值每增加100 HU，肿瘤成分大约增加10%，这说明pGGNs 的CT 值增加代表了pGGNs内肿瘤组织的增加。因此，对pGGNs 平均CT 值变化的随访能够发现其是否增长，即便是其体积没有发生变化。

本研究除了测量结节的平均CT值，还采用结节与周围肺组织的CT 值差值作为预测指标，这样可以避免肺组织本身的影响，具有较可靠的预测性。结果显示当CT 值差值＞258.5 HU，预测pGGNs 侵袭性的敏感度和特异度分别为69.5%，52.7%，AUC为0.629，具有较高的敏感度和特异度。除上述参数外，笔者还发现具有侵袭性的pGGNs 更可能具有不均匀密度或包含扩张或扭曲的血管影。有研究表明pGGNs 与血管之间的关系对于评估结节的侵袭性非常重要[11]。此外，pGGNs内的血管数量是预测侵袭性的重要独立危险因素。本研究结果发现血管扩张或血管集束在IAC中更常见，这与文献[12]报道一致。因此，应仔细评估pGGNs的密度和内部血管的走形情况。

本研究存在一定局限性，首先，本研究为回顾性分析，有必要进行前瞻性研究来验证本研究结果；其次，部分pGGNs 边界不清，在测量最大径时可能存在误差。