单科曙，潘月

急性胰腺炎（AP）被认为是一种较为罕见的妊娠合并症，每1 000 ～10 000孕次中发生1 例[1]。尽管妊娠合并急性胰腺炎（APIP）发病率不高，但起病急、进展快，严重威胁孕妇及胎儿的生命。早期研究报道显示[2]，APIP 孕妇和胎儿的死亡率高达37%和60%，随着疾病的早期诊断和孕产妇及新生儿重症监护水平的不断提高，孕妇和胎儿的死亡率有明显下降。本研究拟回顾分析56 例APIP患者的临床资料，旨在总结临床诊治经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010 年1 月至2020 年1 月宁波市第一医院收治的APIP 患者56 例，均在妊娠期内确诊为AP，AP 的诊断标准及严重程度分级参照AP 亚特兰大分类诊断标准[3]。收集患者的一般临床资料、实验室检查、影像学检查、诊治经过及母儿结局资料。

1.2 治疗措施 所有患者均住院治疗，一般治疗包括禁食、补液、营养支持。根据患者的实际情况，酌情给予胃肠减压、广谱抗生素抗感染、抑制胃酸、抑制胰液分泌等对症治疗。对于重症患者，经过一般治疗后症状仍持续恶化，给予终止妊娠、血液净化等治疗，待病情稳定后予肠内营养支持治疗。对于合并局部并发症（胰腺假性囊肿及急性胰周液体积聚等），酌情考虑B 超引导下穿刺引流。

1.3 统计方法 数据采用SPSS 25.0 软件分析，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；偏态分布计量资料采用M（P25～P75）表示，采用秩和检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本组患者年龄19 ～44岁，平均（28.7±6.2）岁；平均孕周（24.2±9.5）周；初产妇27 例（48.2%），经产妇29 例（51.8%）；首次妊娠22例（39.3%），第2次妊娠22例（39.3%），第3次妊娠7例（12.5%），＞3 次妊娠5 例（8.9%），其中1 例为第7次妊娠，末3 次均因APIP 终止妊娠。

其中孕早期发生5 例（8.9%），病因为特发性胰腺炎3 例（60.0%），高脂血症胰腺炎2 例（40.0%）；均为轻症急性胰腺炎（MAP）。孕中期25 例（44.6%），病因为胆源性性胰腺炎5 例（20.0%），特发性胰腺炎13 例（28.0%），高脂血症胰腺炎7 例（52.0%）；MAP 19 例（76.0%），中度重症急性胰腺炎（MSAP）5 例（20.0%），重症急性胰腺炎（SAP）1 例（4.0%）。孕晚期26 例（46.4%），病因为胆源性性胰腺炎9 例（34.6%），特发性胰腺炎10 例（38.5%），高脂血症胰腺炎7例（26.9%）；MAP 14 例（53.8%），MSAP8 例（30.8%），SAP 4 例（15.4%）。

2.2 病因分布及严重程度情况 胆源性胰腺炎14 例（25.0%），发生孕中期5例（35.7%），孕晚期9 例（64.3%）；高脂血症胰腺炎16 例（28.6%），发生孕早期2例（12.4%），孕中期7 例（43.8%），孕晚期7 例（43.8%）；特发性胰腺炎26 例（46.4%），发生孕早期3 例（11.5%），孕中期13 例（50.0%），孕晚期10 例（38.5%）。

MAP 38 例（67.8%），其中特发性胰腺炎23 例（60.5%），胆源性胰腺炎11 例（28.9%），高脂血症胰腺炎4 例（10.5%）；MSAP 13 例（23.2%），其中特发性胰腺炎3 例（23.1%），胆源性胰腺炎3 例（23.1%），高脂血症胰腺炎7 例（53.8%）；SAP 5 例（8.3%），均为高脂血症胰腺炎。

2.3 实验室检查 把患者分为MAP、MSAP 及SAP 组，3 组红细胞压积、血钙、血肌酐、尿酸及血淀粉酶水平等差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。MSAP及SAP组白细胞计数、中性粒细胞计数、C 反应蛋白及血糖水平均高于MAP 组，清蛋白水平低于MAP 组（Z≥1.96，均P＜0.05）。见表1。

表1 MAP、MSAP 及SAP 组实验室结果比较

2.4 妊娠结局与病因关系 14 例胆源性胰腺炎患者中，4 例（28.6%）因胎儿发生宫内窘迫行急诊剖宫术，术后存活，无胎儿死亡。16 例高脂血症胰腺炎患者中，7例（43.8%）胎儿发生宫内窘迫，其中6 例行急诊剖宫术后均存活，1 例胎儿合并大脑侧脑室积水行引产术。26 例特发性胰腺炎患者中，2 例（7.7%）胎儿发生宫内窘迫，行急诊剖宫术后均存活。见表2。

表2 妊娠结局与病因关系 例（%）

2.5 妊娠结局与病情严重程度关系38 例MAP患者中，2 例行急诊剖宫术后存活，1 例行引产术。13 例MSAP 患者中，4 例行急诊剖宫术后均存活，2 例行引产术；1 例（7.7%）胎儿宫内死亡在病情稳定后行引产术。5 例SAP 患者中，1 例（20.0%）胎儿宫内死亡在孕妇病情好转后行引产术。见表3。

表3 妊娠结局与病情严重程度关系 例（%）

3 讨论

APIP 是妊娠期一种威胁孕妇及胎儿生命的严重合并，国内文献报道[4]其发生率相对较低（0.02%），国外研究显示[2]其发病情况与普通人群中AP整体发病率（0.04%）相近。因此，对于妊娠期间尤其是妊娠晚期出现上腹部疼痛的患者，不管是否合并恶心及呕吐等症状，均应警惕APIP。

AP最常见的病因有胆源性、高脂血症及酒精性，我国孕妇酗酒人群极少，因此酒精性胰腺炎在妊娠期间并不常见，本研究未发现一例。本研究发现，APIP病因中胆源性胰腺炎和高脂血症胰腺炎发生率相近（25.0% vs 28.6%）。以往研究中，胆源性胰腺炎发生率要明显高于高脂血症胰腺炎（66%vs 4%）[2]。考虑与国内人群妊娠期，尤其妊娠中晚期暴饮暴食、进食大量油腻食物相关。文献报道，Frederickson 分型为Ⅰ、Ⅳ及Ⅴ的家族性高脂蛋白血症[5]、脂蛋白脂酶基因突变、脂蛋白脂酶及载脂蛋白E基因突变[6]直接影响体内脂质代谢，从而导致妊娠期妇女更容易发生高脂血症胰腺炎。另外，值得注意的是本研究中特发性胰腺炎占比较高（46.42%，26/56），一方面考虑妊娠期部分影像及内镜等检查受限，影响病因诊断；另一方面特发性胰腺炎中90%（23/26）属于MAP，病情缓解快，医患双方对病因诊断的迫切性也不高。

在本研究中，高脂血症胰腺炎中MSAP 及 SAP 患者占比高达 75%（12/16），明显高于胆源性胰腺炎和特发性胰腺炎。同时，高脂血症胰腺炎导致更高比例的孕妇出现流产和早产（13/16）以及更高的胎儿宫内窘迫及胎儿死亡比例（9/16），与国内李宏亮等[7]报道结果类似。这与高脂血症胰腺炎的发病机制密切相关。目前认为存在两种发病机制[5]：其一，过量的三酰甘油以乳糜微粒形式转运至胰腺毛细血管网中被水解，这会释放出高水平的游离脂肪酸（FFA），超出了血浆清蛋白的结合能力，而未结合的游离脂肪酸会自聚集成微胞结构。这些有毒结构可导致血小板、血管内皮和腺泡细胞的损伤，从而导致胰腺组织缺血和酸中毒。酸中毒通过激活胰蛋白酶原进一步增加FFA 毒性，从而触发胰腺炎的发生。其二，乳糜微粒水平的升高导致血浆黏度的增加，导致毛细血管堵塞和缺血，从而加重酸中毒，最终触发AP[8]。

在本研究中，APIP 严重程度和母儿结局密切相关，这些结果与Tang 等[9]报道的结果相似。这意味着APIP 患者入院时的病情评估非常重要，它与孕妇及胎儿的预后密切相关，需要严密监测。APIP 的治疗至关重要，除了常规的AP治疗外，还要考虑到对母婴的长期和短期影响。对于MAP 患者，通过积极的补液、抑酸及营养支持治疗后病情能够得到迅速缓解，而且基本上也不影响继续保胎直至足月分娩。但是对于MSAP 及SAP患者，强烈推荐涵盖消化内科、重症监护、妇产科、普外科等多学科诊疗模式（MDT）诊治，可以显著降低母儿死亡率。

关于妊娠终止的时机问题也是充满了争议[10]，笔者认为妊娠终止需要遵循个体化原则，综合考虑胎儿孕周、经过24～48 h 积极的临床治疗后的病情变化、胎儿宫内情况、胎儿是否畸形以及家属意愿。本研究中，14 例MAP 孕晚期患者继续保胎至足月分娩，胎儿预后良好；12 例MSAP 孕晚期患者，由于胎儿宫内窘迫（8 例）、胎死宫内（2 例）及胎儿畸形（1 例）及时终止妊娠，其余均存活。

综上所述，APIP 仍是妊娠期威胁孕妇及胎儿生命的严重合并症，主要病因为高脂血症胰腺炎，一旦发生孕妇非正常分娩，胎儿宫内窘迫乃至胎儿死亡的发生风险还是很高，尤其对于MSAP 及SAP患者，多学科MDT诊治可以改善孕妇及胎儿的预后。