褚锋玮，褚祝飞，周超群

母乳内富含多种营养物质与免疫因子，是极低出生体质量幼儿（VLBWI）的首选喂养方式[1]。但由于小儿能量摄入需求提高、母乳营养物质降低等的影响，一定时期后常规母乳喂养便难以满足VLBWI生长发育需求，此时需进行母乳强化干预以提高母乳内营养物质含量，保证VLBWI 发育需求。但目前临床关于母乳强化时机的选择观点不一[2-4]，本研究以我国指南作为参考，探讨母乳强化剂添加时机对VLBWI 生长发育的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《中国新生儿营养支持临床应用指南》[4]中VLBWI判定标准；（2）出生1 min Apgar 评分≥8.0 分，无窒息症状；（3）出生胎龄＜37 周。排除标准：（1）先天性代谢疾病或先天性心脏病；（2）消化系统组织器质性病变；（3）母乳喂养量≤60%；（4）接受过任何外科手术或周期≥14 d的药物性治疗；（5）合并动脉导管未闭（PDA）或严重颅内出血。

1.2 一般资料 选取2017 年1 月至2021 年1 月浙江省余姚市人民医院收治的VLBWI 101 例，采用随机数表法分为分为早期组（n=51）与晚期组（n=50例）。早期组男28 例，女23 例；胎龄28～35 周，平均（30.8±0.9）周；出生体质量1 325 ～1 483 g，平均（1405.55±112.67）g；出生1minApgar评分8.0 ～10.0 分，平均（8.68±0.43）分；出生头围26.0 ～27.5 cm，平均（26.65±0.23）cm；分娩方式为剖宫产35 例，自然分娩16 例；小于胎龄儿（SGA）27 例，适于胎龄儿（AGA）24 例。晚期组男26 例，女24 例；胎龄28 ～34周，平均（30.7±0.8）周；出生体质量1 328～1 490 g，平均（1 406.79±112.73）g；出生1 min Apgar 评分8.0 ～10.0 分，平均（8.59±0.49）分；出生头围26.3～27.8cm，平均（26.67±0.19）cm；分娩方式为剖宫产34 例，自然分娩16 例；SGA 28 例，AGA 22 例。本研究经本院医学伦理委员会批准，两组一般资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），有可比性。

1.3 方法 行生命体征及并发症监测，同时根据小儿身体状况给予营养干预。两组均接受母乳喂养（母乳喂养量不足以捐献乳补充）并酌情给予静脉营养支持，静脉营养能量根据母乳喂养量酌情调整，以满足小儿每日生长所需能量为目标，碳水化合物（葡萄糖注射液，四川科伦药业，H51020636）、脂肪（脂肪乳剂注射液，安徽丰原药业，H34023480）、氨基酸（复方氨基酸注射液，安徽双鹤药业，H20065225）按50%、40%、10%配比，另适量补充微量元素、电解质及维生素，营养液调配完成后经中心静脉匀速输入。两组分别于小儿日喂养量达到50、75 ml·kg－1·d－1时进行母乳强化喂养，两组除干预时机不同外其余干预方式均相同。达到强化标准时第1 天每20 ml 母乳内添加母乳强化剂（厂家：德国Nestle；型号：BEBAFM85；规格：200g）

0.5 g 给予1/2 量强化，第3 天起调整母乳添加剂量为0.75 g/20 ml 予3/4 量强化，第5 天调整剂量至1.0 g/20 ml 进行足量强化并维持，添加母乳强化剂混合均匀后立即进行喂养，当生长曲线超过文献[5]中月段生长曲线的25%时则逐渐减少强化力度，即从足量强化过度至3/4、1/2 量强化并最终改为单纯母乳喂养，两组均持续干预至患儿出院。

1.4 观察指标 对比两组每日平均体质量增长速度、每周平均头围与身长增长速度。对比两组干预结束时的体质量、头围、身长及总住院时长。对比两组住院期间医院感染、发育迟缓、喂养不耐受、视网膜病变及贫血等不良事件。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组小儿生长速度对比 两组头围、身长增长速度差异均无统计学意义（均P ＞0.05），早期组小儿体质量增长速度高于晚期组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组生长速度对比

2.2 两组发育情况对比 干预后两组身长差异无统计学意义（P ＞0.05），体质量、头围及住院时间差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组干预后发育情况

2.3 两组不良反应情况 两组均未发生新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）。两组医院感染、视网膜病变、贫血发生率差异均无统计学意义（均P ＞0.05），发育迟缓率、喂养不耐受率差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组住院期间不良反应对比 例（%）

3 讨论

VLBWI常因早产所致，严重影响新生儿生长发育与身体健康，若未给予足够重视并采取积极干预可导致新生儿死亡[6]。为保证VLBWI 健康发育，临床常进行营养干预以保证其摄入足够能量，从而提高其身体发育速度，降低出生体质量不足对小儿身体的影响。母乳对促进VLBWI 小儿生长发育，提高其免疫力具有积极作用，但正常情况下母乳内营养物质随着新生儿出生时间的增加而递减，难以保证VLBWI 生长发育需求，因此临床主张在适宜时机给予VLBWI母乳强化喂养以提高其营养摄入，保证其生长发育[7]。

本研究结果显示，早期组体质量增长速度高于晚期组，但两组头围、身长增长速度差异无统计学意义，与林星光等[8]研究结果相似。这表明从体质量、身长、头围等生理指标的增长速度来看，早期母乳强化的优势在于可提高体质量增长速度。而从整个干预过程来看，干预结束时早期组体质量、头围大于晚期组，与姬婷婷等[9]研究结果相似，这提示早期母乳强化喂养或可促进VLBWI头围增长。进一步分析两组住院期间的不良事件，早期组发生发育迟缓的概率低于晚期组，但发生喂养不耐受的概率高于晚期组，与宋宇等[10]研究相符，表明早期干预确可促进VLBWI 营养吸收，降低发育迟缓概率，但早期母乳强化喂养也会增加小儿喂养不耐受概率。

综上所述，VLBWI 日喂养量达到50 ml·kg－1·d－1时进行母乳强化喂养可促进体质量、头围增长，降低发育迟缓发生率。因此临床可选择早期即进行母乳强化喂养以提高小儿生长发育速度，使VLBWI 达到追赶性生长。但早期母乳强化喂养会增加喂养不耐受发生率，因此临床需对小儿喂养耐受情况进行重点监控。