谢树杰，严佳，李祥，潘开乐，陈舒怀，舒明

近年来，腹腔镜肝切除发展异常迅速，在大的医疗中心，腹腔镜肝切除基本已无手术禁区。腹腔镜左半肝切除术，是较为安全且易开展的复杂性腹腔镜肝切除术[1]。传统的左半肝切除术，由于担心术中损伤肝中静脉导致大出血，切肝平面常稍偏向左侧，而精准肝切除则推荐术中完全显露肝中静脉，循肝中静脉路径行左半肝切除[2-3]。本研究探讨腹腔镜循肝中静脉路径精准左半肝切除术的近期临床疗效及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2020 年12 月于中国科学院大学宁波华美医院择期行腹腔镜左半肝切除术患者118 例。所有手术均由同一组医师完成，患者术前肝功能评估均为Child-PughA级。根据术中是否暴露肝中静脉，分为循肝中静脉精准左半肝切除组（精准组）和传统左半肝切除组（传统组），各59例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表l。

1.2 方法

1.2.1 精准组 取仰卧位，两腿分开，五孔法，脐上（或脐下）1 cm置入10mm trocar 建立气腹，压力11 ～13mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），置入腹腔镜。术者站在患者右侧，一助位于左侧，扶镜手站在两腿之间。先离断肝圆韧带、镰状韧带及三角韧带，离断Arantius 管暴露肝中静脉及肝左静脉汇入处，Glisson 鞘内游离肝左动脉及肝中动脉并分别予以离断，游离门静脉左支后离断（图二彩图4A）。肝十二指肠韧带常规备Pringle 阻断带，利用中空金属杆两端套以橡胶导尿管（为避免肝门阻断时金属杆对肝十二指肠韧带的损伤）自制简易肝门阻断装置，阻断带绕过肝十二指肠韧带后，穿过金属杆引至体外，通过牵引阻断带即可达到阻断肝门的目的（图二彩图4B～C）。术中B 超定位肝中静脉行径，通常情况下，肝中静脉行径与缺血带重叠，沿缺血带肝表面电凝标记拟切除线（图二彩图4D）。辅以Pringle 法“15+5”模式（阻断15 min，松开5 min，循环往复）阻断入肝血流后切肝，沿拟切除线超声刀切开肝组织，暴露肝中静脉，沿肝中静脉由尾侧向头侧离断肝脏（图二彩图4E～F），直径＜3 mm 脉管超声刀直接离断，≥3 mm 的脉管使用金属钛夹或hemo-lock 夹夹闭后离断。一般使用直线切割闭合器（白钉）肝内离断第一肝门左肝胆管及第二肝门肝左静脉根部，将左半肝完全切除，若胆管结石需要取石者，则不用切割闭合器离断胆管，直接切开胆管，胆道镜取石，确认无结石残留后，4-0 prolene 缝合关闭。

1.2.2 传统组 trocar的布置、术者的站位及肝周韧带的离断同精准切除组。鞘内离断肝左动脉、肝中动脉及门静脉左支后，沿缺血带左侧1 ～2 cm处电凝标记拟切除线，辅以Pringle 法“15+5”模式阻断入肝血流后切肝，超声刀由尾侧向头侧切开肝组织，除不要求暴露肝中静脉外，余方法均同精准切除组。

1.3 观察指标 比较两组一般临床资料，包括手术时间、术中出血量及肝门阻断时间；记录术后1、3 d 肝功能指标，包括丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）、总胆红素及凝血酶原时间；记录两组并发症发生情况。

1.4 观察指标 采用SPSS 22.0 软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用2检验或Fisher 确切概率法。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，无中转开腹病例，无围手术期死亡病例。两组手术时间、术中出血量差异均有统计学意义（均P ＜0.05），肝门阻断时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组术后1、3 d ALT、AST差异均有统计学意义（均P＜0.05），胆红素、白蛋白及凝血酶原时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。两组并发症发生率差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。胆漏患者予以延长腹腔引流管拔除时间大部分均可顺利拔管出院，其中传统组1 例术后经久不愈，予以行ERCP 放置胆管支架后治愈。

表2 两组手术资料比较

3 讨论

解剖性肝段切除术是治疗肝细胞肝癌、肝胆管结石病的理想术式[4-5]。腹腔镜左半肝切除术，是较易开展的复杂性解剖性肝切除术。传统的左半肝切除，术者出于自我保护的心态，为避免术中损伤肝中静脉引起大出血，其切面常沿缺血带偏左1 ～2 cm。然而，由于腹腔镜视野的局限性，传统的切肝方式容易导致术中迷失方向，导致切线偏离；其次，残留在肝静脉旁的无效肝组织少数部分可形成侧支循环、恢复活性，造成持续的胆漏、膈下感染[6]。此外，传统肝切除时，虽然保留了更多的肝组织，但这些保留的肝组织乃“无效的肝组织”，其术后的持续坏死，反而容易导致术后转氨酶的持续升高[7]。本研究结果说明，精准肝切除时，虽然肝实质切除量大于传统组，但却能保持残肝血液供应、静脉回流及胆汁引流的完整性，这反而能减少肝功能的损害；同时精准肝切除组的手术时间及术中出血量均明显少于传统切除组，这是因为精准肝切除时完全显露肝中静脉，有明确的断肝“路标”，反而不容易“迷路”而误伤肝中静脉导致大出血，从而减少缝合止血时间及手术时间。

表1 两组一般资料

术中如何解剖显露肝中静脉，笔者体会如下：（1）术前依据影像学检查对肝静脉系统进行充分评估，了解肝中静脉的行径及其属支；（2）术中可根据缺血带及术中B超协助定位；（3）肝中静脉的显露入路可分为尾侧入路及头侧入路[6]。笔者中心通常采用尾侧入路，尹新民教授将其总结为“攀枝而上找主干”[8]，此方法较易操作与掌握，通常沿拟切除线向下2 ～3 cm 常可显露肝中静脉的分支（图二彩图4G），继续沿其走向进一步解剖分离，以显露主干（图二彩图4H），再沿主干行径由足侧向头侧逐步断肝（图二彩图4E）。需注意的是，尾侧入路时肝静脉分支由主干呈“倒刺样”发出，故在游离时切忌过度用力推剥肝组织，以免撕裂分支静脉导致出血。对于肝中静脉的筛孔小出血，一般仅需用树脂止血纱压迫止血即可，无需再缝合；较大的筛孔止血，可用5-0prolene 缝合止血。有时筛孔的持续出血容易影响缝合视野，若出血量较小，笔者的经验是，采取边冲水边缝合的策略，而非持续吸引，否则容易引起气腹压过低，影响缝合；而较大量的出血，则采用边吸边压迫，小心轻柔缝合一针后，先打结，缩窄筛孔，减少出血量，而后提起已打结的缝线，再依据少量出血策略，边冲水边缝合，最后完成缝合止血。此外，由于切除肝脏时一般采用低中心静脉压[9]，切除完成后，应注意将中心静脉压逐步回升至正常，这样才能更好的判断出血的位置以及确切止血。

综上所述，做好腹腔镜精准左半肝切除的关键是断肝平面的准确掌握。在断肝过程优先显露肝中静脉，并以其为“路标”，引导断肝平面，达到精准解剖性左半肝切除，能够减少术后肝功能损伤、降低术后胆漏发生率，值得推广。