吴迎波 乔为民

新疆医科大学第四附属医院（乌鲁木齐830000）

随着人口老龄化及生活水平的提高，因肩关节疼痛而就诊的老年病人越来越多，其中肩袖损伤为主要致痛因素，并且有很大一部分患者同时伴有骨质疏松。据统计，肩袖全层损伤在60岁以上人群中的发病率为28%～40%[1]。骨质疏松是以骨量减少、骨组织微结构破坏与骨脆性增加为特点的慢性全身性骨病，该类患者更易发生肩袖损伤[2]。肩袖损伤与患者年龄增长存在密切联系，老年人发生肩袖损伤的几率相对较高，若未及时治疗，可能造成老年患者生活质量的下降[3]。而经肩关节镜全镜下微创治疗肩袖损伤具有创伤小、恢复快等优点，目前较为推崇的固定方式为双排锚钉缝线桥方式。研究表明，双排锚钉缝线桥修复技术的运用不仅能够有效缓解老年肩袖损伤患者疼痛，还可以显著降低其再撕裂发生率，具有较高的安全性，能够促进肩关节功能恢复[4-6]。我科2016年9月～2018年9月采用关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗伴有骨质疏松的老年肩袖损伤患者，临床疗效满意，现汇报如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组共29 例患者，其中2 例脱访，其余27 例术后随访1年。男性3例，女性24例，平均年龄68.3岁（65～79岁）。6例发病前有明确外伤史，但无关节脱位及关节周围骨折；其余21 例为退行性损伤，就诊时均伴有疼痛及活动受限，疼痛以夜间痛为甚。5例病程＜3个月，20 例经过系统保守治疗超过3月后无明显改善。27例术前查体Neer 征、Hawkins 征、Job 征均为阳性，双能量X 线骨密度结果示骨质疏松（T-Sore≥－1 SD 为正常，T-Sore 在－1 SD～－2.5 SD 之间为骨量减少，T-Sore≤－2.5 SD 为骨质疏松）[7]，25-羟基维生素D 水平＜30 ng/ml。冈上肌出口位片显示Ⅰ型肩峰6 例，Ⅱ型肩峰16 例，Ⅲ型肩峰5 例。肩关节MRI 显示肩袖均为全层撕裂，按照撕裂长度（小型撕裂＜1 cm，1 cm＜中型撕裂＜3 cm，3 cm＜大型撕裂＜5 cm）[8]分为小型撕裂3 例、中等撕裂17 例、大撕裂7 例，合并肩关节粘连7例，肩胛下肌腱上1/3 部分损伤（Laffosse 分型Ⅰ型）3例，肱二头肌长头腱损伤5例。

纳入标准：1.年龄为65～79岁；2.双能量X线骨密度结果提示骨质疏松T-Sore≤－2.5 SD；3.术前查体Neer 征、Hawkins 征、Job 征、抱抬试验均为阳性；4.病程＞2 个月并且接受保守治疗无效；5.1 周内未口服阿司匹林、氯吡格雷等影响血小板、凝血功能的药物；6.MRI示肩袖全层撕裂；7.术后能够达到随访时间1年。

排除标准：1.年龄＜65 岁；2.单纯肩关节周围炎症无肩袖撕裂者；3.巨大不可修复型肩袖撕裂；4.合并Bankart 损伤；5.关节盂骨折或肱骨近端骨折史；6.肩关节周围手术史；7.肩关节感染；8.风湿免疫系统疾病；9.不能完成术后1年随访的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

患者取健侧卧位，全身麻醉联合臂丛神经阻滞，便于术中更好地控制血压。术前标记锁骨、肩峰及肩锁关节、喙突形态，常规消毒铺巾盖单，采用后方、前方、外侧常规入路进行操作。首先进入关节腔内探查关节盂、盂唇、肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱及肩袖形态，清理炎性滑膜，松解肩关节周围粘连带（按顺序松解：前方上至肱二头肌长头腱，下至肩胛下肌腱、盂肱中韧带，下方腋囊，后方关节囊）；如伴有肩胛下肌腱磨损给予喙突成形、肌腱给予射频成形，伴有肱二头肌肌腱磨损，年龄大于70岁，行肌腱切断术，反之则使用施乐辉带线锚钉将长头腱固定于结节间沟上段；后方入路连同外侧入路进入肩峰下间隙，清理肩峰下炎性滑囊组织，对于Ⅱ型及Ⅲ型肩峰病例，反复交替通过后方及前外侧入路进行观察及磨削行肩峰成形术，直至肩峰成Ⅰ型。根据肩袖损伤情况，适度进行松解，清理变性肩袖组织，沿肩峰外侧边缘入路，置入内排锚钉（施乐辉公司，5.0 mm TWINFIX）。内排锚钉位置需紧邻肱骨头软骨边缘，过线器将缝线在距离破裂口边缘0.5～1 cm处导引穿过肩袖组织并打结固定。缝合过程中，小U型撕裂按照新月形撕裂处理；大U型撕裂先将两断端缝合，肩袖撕裂口变小后再按新月形撕裂进行处理；L型撕裂将拐弯处直接拉至大结节。将内排钉缝线打结固定，此时内排区肩袖组织紧贴肱骨头恢复初步的印迹，在大结节外侧1 cm 左右置入外排锚钉（施乐辉公司，4.5 mm FOOTPRINT），通过内、外排间缝线进一步压紧肩袖。见图1～3。

图1 67岁女性患者冈上肌出口位X线片（A）、肩关节CT示Ⅲ型肩峰（B），肩关节MRI示肩袖全层撕裂（C）

图2 术中关节镜下观察Ⅲ型肩峰（A）、中小型肩袖全层撕裂（B）

图3 术中观察成形后的肩峰、肩峰下间隙正常（A），双排锚钉缝线桥固定后肩袖印迹恢复（B）

1.2.2 术后处理

术后使用肩关节外展包固定，2周内行肘关节以下功能锻炼，如握拳、活动手腕等，2～3周行屈伸肘关节及耸肩动作，3 周后行肩关节主动钟摆样、弯腰划圈训练及被动活动，6～8 周行肩袖部分抗阻力训练，10～12 周后加强肩关节主动活动及肌力训练；术后嘱患者多晒太阳，常规口服钙尔奇、骨化三醇1天1次，1次1片，待血钙及维生素D水平正常后口服阿仑膦酸钠抑制骨吸收，术后3月复查骨密度及25-羟基维生素D水平了解抗骨质疏松效果。

1.2.3 疗效评价

术前及终末随访时进行疼痛视觉模拟评分（visu⁃al analogue scale，VAS）、Constant-Murley 评分、简明肩关节评分（simple shoulder test，SST）及关节活动度（前屈、外展、体侧外旋、外展90°外旋）评分[9]。

术后1月、3月、6月、1年时门诊随访。术后1月复查肩关节CT 了解肩峰成形情况；术后1、3、6月及1年时记录VAS、Constant-Murley、SST 评分及肩关节活动度；术后1年复查肩关节MRI 了解肩袖肌腱腱骨愈合及再撕裂情况。

VAS评分：将疼痛程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10表示难以忍受的剧烈疼痛，受试者根据自身疼痛程度在这11 个数字中挑选1 个数字进行记录。评分标准为0～10分。

Constant-Murley 评分主观和客观成分比例为35/65，其中疼痛15分，日常活动20分，肩关节活动范围40分，力量测试25 分，分数＞90 分以上为优，80～89 分为良，70～79分为可，＜70分为差。

SST 是由12 个问题组成的患者主观评分问卷，内容包括疼痛和功能活动，每个问题只需回答“是”或“否”，回答“是”的为1分，“否”的为0分，总分12分，分数越高表示肩关节功能越好。

1.2.5 统计学方法

使用SPSS 软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，术前、术后的评分和关节活动度结果比较采用配对样本t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

所有患者均随访1年。术后1年时，与术前相比，VAS 评分显著降低（P＜0.01），Constant-Murley 评分、SST评分显著增加，肩关节活动度显著增大（均P＜0.01）（表1、2，图4），27 例患者复查MRI 均未发现肩袖再撕裂（图5）。

图4 67岁女性患者，右肩袖修补术后1年复查肩关节活动度，各角度基本正常，较术前明显改善（术前A、B、C，术后D、E、F）

图5 67岁女性患者，术后1月复查肩关节CT，成形后的肩峰为Ⅰ型，大结节圆润无异常骨性突起及钙化，肩峰下间隙正常（A）；术后1年复查肩关节MRI显示：锚钉位置正常，未见锚钉拔出，肌腱连续性可，止点附着正常，肩袖腱-骨愈合良好（B）

表1 手术前后肩关节评分比较（分，n=27）

表2 手术前后关节活动度比较（°，n=27）

3 讨论

老年患者是肩袖损伤和骨质疏松两种疾病的高发人群。研究表明，肩袖损伤后，很多患者继发局部骨质疏松[10]，从而导致骨床松动和肌腱附着点固定强度不够，术中及术后锚钉的抗拔出能力差，同时腱-骨愈合的能力较骨质正常者减弱，失效几率较高。Mazzocca等[11]认为老年人易患骨质疏松，骨质易出现囊性变及增生性改变，造成腱-骨接触区骨强度降低；与此同时，老年肩袖损伤患者存在腱性组织缺血性退变，增大了腱骨愈合的难度，容易造成愈合缓慢、不愈合或再撕裂。Denard 等[12]认为双排缝线桥方式肩袖组织与骨接触面积更大，有助于增加愈合强度，是处理老年人肩袖损伤较为合理的手术方式。

目前临床上针对肩袖撕裂合并骨质疏松患者应用关节镜治疗的研究较少，缺乏肩袖撕裂合并骨质疏松患者在手术治疗后的临床资料，尤其是缺乏术后远期并发症与疗效的评价[13]。本研究采用双排锚钉缝线桥方式固定，术前系统评估局部骨质情况，术中内排使用大号锚钉，并将锚钉置入点紧贴肱骨头关节软骨边缘以获得最佳的骨性支撑，从而达到良好的抗拔出效果。如术中遇到锚钉置入点为囊性病灶区，则彻底清除病灶的同时给予植骨，然后再植入锚钉。病例中有2例术中出现锚钉松动，我们采取了在松动的锚钉边缘再置入一枚附加锚钉后获得初始稳定。保证内排钉稳定固定的同时，将打结后的缝线穿入外排钉内，并将外排钉置入在肱骨大结节下方1 cm 左右处。通过内外排间的缝线桥接使得肩袖覆盖面更广，进一步提高腱-骨愈合的能力，减少术后的再撕裂率。术后外展包保护，与骨质正常的患者相比，适当推迟骨质疏松患者康复锻炼的开始时间，并给予正规抗骨质疏松治疗，术后随访1年，所有病例复查MRI 均未发现肩袖再撕裂及锚钉移位，患者疼痛及功能均获得了良好改善。本研究结果与双排锚钉缝线桥治疗肩袖损伤相关研究结果相似，张磊等[14]回顾性分析双排锚钉缝线桥治疗老年人肩袖损伤的临床效果，发现术后肩关节Constant-Murley、VAS、SST 评分显著改善，临床效果优良。裴杰等[15]通过对比手术前后UCLA、ASES、Constant、疼痛VAS 评分及关节活动度，发现肩袖撕裂行双排缝合或缝线桥技术均能获得良好疗效。

综上所述，针对伴有骨质疏松的老年肩袖损伤患者，关节镜下双排锚钉缝线桥技术临床效果肯定，患者术后疼痛明显减轻，肩关节活动度明显改善。