黄智敏

摘要：脓毒症是目前医学界治疗起来比较棘手的病症之一，它引起的多器官功能衰竭是引起危重症患者的首要死因。血液净化技术自被采纳作为脓毒症的治疗手段以来一直饱受争议，它主要是维持内环境稳定的一项脏器功能支持手段。本文介绍了血液净化技术的几种常见理论及其技术，及其在脓毒症治疗中的应用。

关键词：血液净化;脓毒症;应用进展

脓毒症的起因一般是机体对感染反应时导致的自身组织与器官发生的损伤，过去的十年内该病症的发病率不断上升，一度成为重症患者的主要死因，而且一旦住院基本有3-6成的死亡率。但是其病理机制又非常复杂，尚未被阐述清楚，已知的是其与体液相关。医学界针对该病症展开的TNF抗体、IL-1抗体等均告失败。目前常用的治疗方法是血液净化疗法，它的主要作用机理是通过清除不良产物，进而帮助机体调整炎症反应，根据其作用机理可知，可以将其用于脓毒症患者。目前已有多个理论支持该项技术用于治疗脓毒症患者，并且血液净化技术也在不断地发展，但也有很多人提出了不少质疑。本文将简单介绍血液净化技术的理论支持，并阐明在脓毒症患者治疗方面的应用进展。

一、血液净化技术简介及特点

血液净化技术首先是由Kramer于1977年提出的连续性动静脉血滤过并应用于临床治疗，经过多年实践，已派生出一系列治疗方式，技术上已经得到不断进步且治疗效果也有所改善，2000年正式更名为连续性血液净化技术。其血流动力学稳定、溶质清除率高、清除炎性介质和改善营养的特点能够随时调整液体平衡，对血液动力学影响小，在此基础上清除炎性介质，从而改善患者的营养状况。

二、血液净化技术的理论支持

到目前为止一共有Ronco 的“峰浓度”理论[2]、Honore 等的“免疫调节阈值”理论[3]、Di Carlo 等的“介质传递”理论[4]和由Kellum 等的“细胞毒模型”理论[5]等四个理论来支持血液净化技术，不管哪种理论，其基本原理都是通过过滤掉血液中释放的多余炎症介质从而改善机体的生理状态，使机体恢复正常状态。而血液净化技术也逐步从锁定单一炎症介质向非特异性炎症介质的方向发展，不管哪种趋势，其终极目的就是减轻这些多余的炎症介质带来的不良反应，恢复机体的稳态平衡，改善临床治疗结果和脓毒症患者的生存率。

三、血液净化技术在脓毒症治疗中的应用进展

血液净化技术出现至今，已经取得了一系列有成就的技术，从最早的高容量血液滤过，到目前的oXiris新型滤膜的运用，医学界已经取得了令人欣喜的成果，现逐一介绍下研究较广泛的血液净化技术。

（1）高容量血液滤过（HVHF）

目前对HVHF的定义尚存在一些争议，其争议主要针对血液滤过时间和滤过速度，不同的专家有不同的认识。早先有人做动物研究对比常规容量和高容量血液滤过的治疗效果，最终的结果证明高容量血液滤过更加有效，但是应该这些研究结果很难从动物研究复制到临床应用上，因此目前仍然缺乏以HVHF死亡率的研究，而HVHF也会导致出血、机体丢失大量营养元素等缺陷，但是笔者认为只有采用高吸附膜材才有可能达到人们的预期效果。

（2）高截留量透析滤过

高截留量透析滤过是在血液过滤中采用高截留膜从而提高清除介质的能力，高截留量透析滤过与常规血液透析相比可以显著提高介质清除率减少，同时白蛋白的损失量却是最低，虽是最低，但是也还是会降低，有专家主张在解决这个问题时不要一味考虑膜的参数和清除机制，可以思考一下除此之外的相关问题。目前由于高截留量透析滤过因其会导致其他有益物质不必要的丢失，在临床上的使用尚存在较大争议。

（3）血液吸附

血液吸附主要是运用一些吸附剂通过机体之外的循环系统吸附掉炎性介质。目前常用的吸附材料有多粘菌素B固定的聚苯乙烯衍生纤维、含有聚苯乙烯二乙烯共聚微粒生物兼容性材料的吸附柱、内含多孔聚合玻璃珠的吸附抗体以及多孔纤维素微粒组成的吸附剂等材料，但是这些吸附剂的在临床上能否应用还有待进一步的检验。

（4）高吸附血滤膜

高吸附血滤膜主要是通过优化血滤膜的吸附特性从而增强吸附剂吸附性能的技术，目前研究较多的是oXiris新型滤膜，其表面附着有肝素，可以吸附炎症介质，它的出现给血液净化技术带来了新的希望。

四、小结

近年来脓毒症血液净化领域中又出現了一些新的技术，而且这些新技术已经取得了一定的令人鼓舞的结果，这些结果都表明血液净化技术在临床上治疗脓毒症具有良好的耐受性，可以有效改善机体的各项生理指标，但是应该认识到脓毒症的治疗是一项综合性的临床工作，而且医学界对于血液净化技术和脓毒症的认识仍在不断深入，如何针对不同患者的机体状态提供个性化的治疗模式、如何确定最佳的治疗时机、临床上的治疗疗程和频率应该如何设置等问题仍需要开展进一步的中心研究以进一步明确血液净化技术在治疗脓毒症中的作用。

参考文献：

[1]于光.连续性肾脏替代治疗及其临床应用进展[J].中国急救医学，2001，6（21）：366-367.

[2] Ronco C， Tetta C， Mariano F， et al. Interpreting the mechiansms of continuous renal replacement therapy in sepsis： the peak concentration hypothesis[J]. Artif Organs，2003，27：792-801.

[3] Honore PM， Matson JR. Extracorporeal removal for sepsis： acting at the tissue level - the beginning of a new era for this treatment modality in septic shock[J]. Crit Care Med，2004，32：896-897.

[4] Di Carlo JV， Alexander SR. Hemofiltration for cytokine driving illnesses： the mediator delivery hypothesis[J]. Int J Artif Organs，2005，28：777-786.

[5] Peng Z， Singbartl K， Simon P， et al. Blood purification in sepsis： a new paradigm[J]. Contrib Nephrol，2010，165：322-328.