顾纪明 钱程佳 周乐源 刘劝 葛宇曦 金琳芳 史高峰

以肛周脓肿为首发表现的直肠癌少见，患者以“肛门疼痛”为主诉就诊，临床上易误诊为单纯肛周脓肿，而漏诊直肠癌，尤其在直肠癌病灶较小、较表浅时。江南大学附属医院胃肠外科近期收治1例以肛周脓肿为表现的低位直肠癌患者，诊疗过程充分发挥多学科团队优势，治疗效果满意，汇报如下。

一、病例介绍

患者男性，79岁，因“肛门疼痛治疗20余天，缓解1周”转诊入江南大学附属医院胃肠外科。患者一个月前因肛门疼痛难忍至区二级医院就诊，诊断为肛周脓肿，予切开排脓、抗炎治疗20余天（具体操作方式及使用药物未详尽表述），疼痛好转，行肠镜检查，发现肛管齿线上方有一肿块及内瘘口，于肿块及瘘管分别取材活检，病理均提示腺癌，遂转诊至江南大学附属医院。患者既往体质良好，无痔疮及肛门旁流脓史，有吸烟史60年，10～20支/日。无肿瘤家族史。

入院查体：精神状态好，消瘦貌，心、肺、腹查体未见异常，肛门左侧见约5 cm×8 cm范围皮肤红肿，并见皮肤瘘口，直肠指诊距肛缘约3 cm处可触及直径3.5 cm大小扁平肿物，退指套无染血。ECOG评分：0分。

辅助检查：电子肠镜（2020年6月8日，外院）：距肛缘3 cm～4 cm见一肿块，累及约1/4周，表面不规则，菜花样（见图1）。病理：（直肠）腺癌，（肛旁）腺癌。血细胞分析、肝肾功能、血糖、凝血功能、消化道肿瘤标志物等检查结果均未见异常。胸部CT（2020年6月17日，本院）：肺气肿，左肺下叶小结节影，考虑良性。腹部CT（2020年6月27日，本院）：上中腹部CT平扫未见明显异常。MRI（2020年6月30日，本院）：直肠MT病例，cT3c-N0期肿瘤，考虑肛瘘伴癌变形成（见图2）。

图1 肠镜下所见病灶

图2 磁共振所见影像

入院诊断：低位直肠癌合并肛周脓肿、肛瘘（癌性瘘管）。

多学科团队（结直肠癌MDT）讨论目的：针对少见病例，明确诊断，评估病情，拟定最佳治疗方案。

二、多学科会诊意见

影像科：胸腹部CT未见肿瘤转移病灶，MRI：患者原发灶位于直肠齿状线上方，下缘距肛门约3 cm，病灶侵犯肌层，并可见肛瘘形成，瘘管内可见肿瘤组织，系膜区未见阳性淋巴结，MRI分期属于cT3c-N0期肿瘤。

病理科：此例患者，外院病理切片会诊：直肠肿块及瘘口活检均为腺癌，考虑病灶为直肠腺癌直接蔓延形成癌性瘘管所致。

肿瘤内科：该患者为老年男性，79岁，低位直肠癌合并肛周脓肿、肛瘘（癌性瘘管），肿瘤分期cT2N0M0，属早期，位置低、病灶并不大，新辅助化疗目的是改善肿瘤的局部控制，但对早期（T1-2N0）患者显得治疗过度，本例患者控制周围脓肿后手术治疗较为合适。

肿瘤放疗科：高龄患者，低位直肠癌合并肛周脓肿、肛瘘，感染尚存在，不建议放疗，感染期放疗敏感性差，赞同肿瘤内科意见，建议控制炎症后直接手术。

胃肠外科：患者为79岁男性，低位直肠癌、癌性肛瘘、肛周脓肿形成，术前相关检查无麻醉禁忌，从MRI看，病灶形成窦道向下侵犯，皮肤上可见瘘口，只能行腹会阴联合切除术（Miles），会阴部挖除范围会比较大，可局部纱布填塞或请整形外科协助处理。目前针对脓肿治疗后炎症有控制，为减少患者手术创伤及经济负担，可不行转流粪便手术后再行二期手术，首次直接行一期根治手术，会阴部扩大切除，如术后出现盆底疝等并发症，则后续根据病情再作相应处理。

整形外科：结合以上专家讨论意见，患者需行低位直肠癌根治术，会阴部扩大切除，局部缺损会较大，如直接缝合张力大，可行局部或转移皮瓣、或纱布填塞，创面肉芽缓慢爬行生长而愈合，需要时整形外科可协助处理。

多学科讨论总结：该患者目前临床考虑：低位直肠癌合并肛周脓肿、肛瘘（癌性瘘管），肿瘤向外通过瘘管穿破皮肤，并引致周围感染，目前仍抗感染治疗中，结合我国结直肠癌诊疗规范，直肠癌多学科综合治疗协作是为患者提供精准治疗方案，综合上述讨论意见，本例患者拟一期行腹腔镜下直肠癌根治术（Miles），会阴部扩大切除，盆底缺损会较大，必要时术中请整形外科协助处理，相关手术风险与患方充分沟通，根据术后病理再作相应治疗。

三、治疗情况

入院后继续给患者抗炎治疗一周，肛门旁红肿范围进一步缩小（见图3），2020年7月2日行腹腔镜下直肠癌根治术（Miles），会阴部扩大切除，采用改良法［1］经腹腔镜下切除肛管直肠环至坐骨直肠窝及皮下（见图4），绕肛门右侧2 cm，沿左侧脓肿外正常皮肤及瘘口外2 cm扩大切除（见图5），会阴部皮下脂肪层潜行分离，形成局部皮瓣，判定无张力后一期间断缝合，手术顺利，术后伤口愈合好，恢复好。术后大体标本检查见肿瘤病灶及内、外瘘口（见图6），病理示：直肠（紧靠齿状线）管状腺癌，部分区为黏液腺癌，中分化，浸润至浅肌层，脉管、神经未见侵犯，环周切缘阴性，肛周皮肤切缘阴性，淋巴结（0/16）未见转移（见图7）。距肿块0.5 cm见一瘘管，为管状腺癌，中分化，部分为黏液腺癌（见图8）。患者会阴部伤口一期愈合好（见图9），行走活动良好，随访4月余，生存情况好。

图3 术前截石位见肛旁外瘘口

图4 改良法-经腹腔镜下切除肛管直肠环

图5 会阴部扩大切除后创面

图6 大体标本见肿瘤病灶

图7 直肠腺癌（HE×40）

图8 瘘管腺癌（HE×40）

图9 术后三周

四、讨论

低位直肠癌并发肛周脓肿病例在临床上较为少见［2-3］，且本例患者原发直肠腺癌、而后癌性瘘管形成、肛周脓肿感染，更为少见，治疗上有一定难度。肛瘘继发癌变多为慢性病程，长期不愈或多次手术史，临床医生诊治时需提高警惕，甚至反复活检取组织行病理检查［4-6］。本文患者为79岁老年男性，以肛门疼痛、肛周脓肿为首发症状而就诊，症状表现时间不长，其实病变进展已有一段时间，分析病理机制为肿瘤靠近齿状线，表面坏死黏膜组织脱落混合粪屑积于肛窦，引发肛腺感染，进而形成脓肿，随肿瘤脱落、蔓延浸润形成癌性瘘管。在首诊医院及时作脓肿引流、抗感染治疗后肠镜检查，进一步明确了直肠癌原发病灶，未导致漏诊或延迟诊断。低位直肠癌合并周围脓肿感染，组织受损因素不单一，且局部病灶范围大，究竟采用何种治疗方式，不能仅凭外科医生一家之见，故此例患者请多学科会诊，讨论最佳治疗方案，切合以手术为中心的直肠癌个体化治疗模式。在临床实践中，局部晚期直肠癌或有合并症、以及远处转移病例均应贯彻多学科诊疗理念，全面评估病情，集思广益，合理运用综合治疗手段，以实现精准诊疗，体现最优化诊疗模式，造福患者。