陈慧超 马珂珂 宫丹丹 王逸轩 章蓓

肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿，是肛管直肠周围软组织或周围间隙发生的急性化脓性感染性疾病［1］，是肛肠科的常见病和多发病。临床表现为肛门周围坠胀、疼痛，同时伴有发热、倦怠乏力、坐卧不安等全身症状，成脓后肛门指诊可扪及柔软、波动感阳性的脓腔，溃后多形成肛瘘。根据脓肿位置的不同，可分为皮下脓肿、黏膜下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠窝脓肿、肛门后脓肿及直肠后脓肿6种类型［2］。大多数肛周脓肿需手术切开引流，由于急性期内口寻找困难，传统术式多采用一期切开引流，待瘘管形成后行二期手术，但存在治疗周期长、痛苦大、易复发的问题。一次性切开根治术可同时处理脓腔和原发病灶，有效避免肛瘘的形成，是临床常用的手术方式。本研究通过Meta分析的方式在一次性切开根治术治疗肛周脓肿的临床疗效的随机对照实验（RCTs）文献基础上进行综合分析，旨在为临床提供疗效理论依据。

资料与方法

一、入组标准

根据PICO原则：（1）P：确切诊断为肛周脓肿且已化脓的患者；（2）I：一次性切开根治术；（3）C：传统分期手术；（4）O：①临床有效率（治愈：症状及体征消失，创面愈合，病灶清除彻底；好转：症状及体征明显改善，创面基本愈合，病灶清除基本彻底；无效：症状及体征无变化，病灶未清除。总有效率=治愈率+好转率）；②术后VAS疼痛评分；③术后肛门功能正常率（正常：肛门可以正常控制排便、排气；不完全失禁：肛门无法控制肠液或者存在内裤污染情况；完全失禁：肛门丧失功能，无法控制成型的大便）；④创面愈合时间；⑤复发率（术后再发脓肿或肛瘘反复形成）。研究类型为临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），仅限中英文献。

二、排除标准

排除治疗时合并其他基础疾病的患者，如严重心脑血管疾病、肝肾功能异常、糖尿病、凝血功能障碍、精神疾病及孕妇等；非RCT试验；文献为相同数据重复发表；无法获取全文或统计学方法不合理。

三、文献检索

计 算 机 检 索 PubMed、Embase、Cochrane library英文数据库及中国知网、万方数据、维普数据等中文数据库，检索词包括“disposable radical operation”“one-time radical operation”“fistulotomy”“fistulectomy”“traditional staged surgery”“simple incision and drainage”“perianal abscess”“anorectal abscess”“一次性根治术”“一次性切开根治术”“根治性切开引流术”“肛瘘切开术”“肛瘘切除术”“传统分期手术”“单纯性切开引流”“肛周脓肿”。检索范围为从2010年1月1日至2020年12月31日。

四、文献筛选和数据提取

1.文献筛选

2名研究人员根据入组标准和排除标准进行独立筛选。首先阅读标题和摘要去除重复文献进行初步筛选；然后下载阅读全文进行复筛，以确定是否符合PICO标准，将不符合的文献进行剔除。过程中如意见未能达成一致，则需双方进行讨论或请第三方裁决。完成筛选后，使用Excel表格对所纳入的文献数据进行提取。

2.数据提取

运用Cochrane系统评价手册偏倚风险评估工具［3］对所纳入文献的方法学进行质量评价，内容包括：（1）是否采用随机分组；（2）是否隐藏分组情况；（3）是否采用盲法；（4）纳入研究的结果数据是否完整；（5）研究是否选择性结局报告；（6）其他偏倚来源。

五、统计学方法

采用Rev Man 5.3软件对纳入的文献进行Meta分析。计量资料以均数±标准差（±s）来表示，采用均数差值（mean difference，MD）为合并统计量；二分类变量资料采用优势比（odds ratio，OR）作为效应量。首先纳入研究的文献均行异质性分析，当P＞0.10，I2＜50%，认为纳入研究的试验同质性较好，使用固定效应模型；当P≤0.10，I2＞50%，则认为存在异质性，使用随机效应模型合并统计量进行Meta分析。各效应量均以95%置信区间（CI）表达，P＜0.05则认为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

根据检索策略，共检出相关文献73篇，中文数据库73篇，英文数据库0篇。严格按照入组标准和排除标准，最终筛选出16篇［4-19］符合文献标准。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

二、文献基本特征及质量评价

共纳入16篇文献，总样本量1 867例，试验组934例，对照组933例，具体内容见表1。纳入文献均提及随机分配，1篇文献［4］为高风险，按住院顺序不同随机分配，5篇文献［10，12-13，18-19］按随机数字表分配，其余均未具体描述随机方法；盲法方面，仅1篇文献［16］提及双盲，其余文献盲法方面、随机分配方案隐藏、其他偏倚来源等均为不清楚；结果数据完整性和选择性报告均为低风险。纳入研究的偏倚风险评估见图2。

图2 偏倚风险结果比例图

表1 纳入文献的基本特征（±s）

表1 纳入文献的基本特征（±s）

注：①临床有效率；②术后VAS疼痛评分；③术后肛门功能正常率；④创面愈合时间；⑤复发率

纳入文献年龄（试验组/对照组，岁）样本量（试验组/对照组，例）74/79 54/54 39/39 75/75 40/40 61/61 34/34 60/60 87/87 60/60 80/80 90/90 25/25 60/54 41/41 54/54发表年份（年）2017 2017 2016 2018 2018 2020 2020 2015 2018 2019 2017 2019 2019 2017 2019 2018结局指标向广阳［4］刘雪琴［5］唐俊［6］李武［7］朱宝华［8］李志远［9］朱兆玉［10］邵明［11］左艳菊［12］肖海燕［13］赵献明［14］付兆亮［15］杨祺峰［16］陆燚琴［17］路广［18］陈胜伟［19］①②③⑤①②③①②③①③⑤①②③⑤①②④①②④①②③①④①②④⑤①②④⑤①②④⑤①②④⑤①②⑤①②④⑤①②④⑤37.0±5.2/38.6±4.8 39.6±5.3/38.6±4.8 36.5±4.5/34.2±3.8 37.1±5.1/37.0±5.0 36.8±4.9/37.1±4.8 48.13±5.09/48.61±5.22 47.5±2.1/48.0±2.3 38.2±5.3/38.2±5.3 45.6±2.4/45.7±2.3 45.4±4.9/44.9±4.3 45.21±1.37/45.21±1.37 44.15±3.26/44.23±3.20 40.7±1.2/40.8±2.6无33.1±7.9/32.8±8.4 41.65±5.18/42.03±5.42高位/低位（试验组：对照组，例）24/50∶16/62 12/31∶11/35 9/21∶9/22 31/44∶32/43 8/28∶6/29无无无32/35∶34/53 22/38∶21/39无50/40∶47/43无 无19/23∶18/24无干预措施试验组一次性根治术一次性根治术一次性根治术一次性根治术一次性根治术一次性根治术一次性根治术一次性根治术Ⅰ期根治性切开引流术Ⅰ期切开根治术切开根治术切开根治术根治性切开引流切除根治术根治性切开引流Ⅰ期根治术对照组传统分期手术传统分期手术传统分期手术传统分期手术传统分期手术传统分期手术传统分期手术传统分期手术单纯切开引流术单纯切开引流术单纯引流手术单纯引流手术单纯切开引流单纯切开引流术单纯切开引流单纯切开引流术

三、Meta分析结果

1.临床有效率评价

16篇文献中均有治疗有效率的统计，共计1 867例患者，其中试验组934例，对照组933例。各文献间具有同质性（P=0.13，I2=30%），因此采用固定效应模型进行Meta分析，总有效率为二分类变量，故选用OR值作为合并效应量（本文选用OR值作为效应量的理由相同）。图3显示，OR=4.21，95%CI（3.01～5.90），整体效果检验：Z=8.38，P<0.00001，试验组术后疼痛的总体有效率显著优于对照组，且差异具有统计学意义。

图3 临床有效性的Meta分析森林图

2.术后VAS疼痛评分

纳入研究的文献中涉及术后VAS疼痛评分的随机对照研究共有 8 篇［9-10，13-16，18-19］，样本量共890例，试验组和对照组各445例。异质性检验结果提示：I2=93%，P＜0.00001，各组间具有统计学异质性，因此选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示差异具有统计学意义［MD=-1.97，95%CI（-2.41～-1.52），Z=8.65；P＜0.00001］，表明相较于传统分期术，一次性切开根治术治疗肛周脓肿可明显减轻肛周痛感。详见图4。

图4 试验组和对照组术后VAS疼痛评分森林图

3.术后肛门功能正常率

共有6篇文献［4-8，11］对术后肛门功能正常与否进行了报道，样本量689例，其中试验组342例，对照组347例。各文献间同质性好（P=0.73，I2=0），因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义［OR=2.81，95%CI（1.75～4.49），Z=4.29；P＜0.0001］，提示试验组术后肛门功能正常率显著优于对照组，大便失禁发生率小于对照组。详见图5。

图5 试验组和对照组术后肛门功能正常率森林图

4.创面愈合时间

结局指标中涉及创面愈合时间的文献有9篇［9-10，12-16，18-19］，样本量共 1 062例，试验组和对照组各531例。通过异质性检验提示：I2=97%，P＜0.00001，各组间具有统计学异质性，因此选择随机效应模型进行Meta分析。结果示差异具有统计学意义［MD=-8.15，95%CI（-10.44～-5.86），Z=6.98；P＜0.00001］，提示一次性根治术治疗肛周脓肿术后可显著缩短创面愈合时间，明显优于对照组。详见图6。

图6 试验组和对照组术后创面愈合时间森林图

5.复发率

纳入文献中以复发率作为结局指标的研究共有10篇［4，7-8，13-19］，样本量1 197例，其中试验组599例，对照组598例。各文献间同质性好（P=0.82，I2=0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义［OR=0.16，95%CI（0.09～0.29），Z=6.27；P＜0.00001］，表明一次性根治术治疗肛周脓肿的复发率低，疗效更持久。详见图7。

图7 试验组和对照组术后复发率森林图

讨 论

肛周脓肿是由于细菌感染所致的软组织急性化脓性疾病，其中约95%的肛周脓肿是肛隐窝及肛腺感染形成的瘘管性脓肿，经引流或自溃后形成肛瘘，即本篇论述的肛周脓肿。原则上，肛周脓肿的处理是及时切开和引流［20-22］，同时需要最大程度保持肛门正常形态和功能，降低括约肌受损程度。选择传统分期手术还是一次性切开根治术，国内外学者尚未达成一致意见。传统手术方式是先行单纯性切开引流，不处理原发病灶，术后随访过程中发现，急性脓肿的复发率达10%，慢性瘘管形成高达50%［23］，反复的炎症刺激迫使患者不得不行二期手术，增加了住院时间和费用，带来了两次手术的痛苦。20世纪50年代末期曹吉勋教授开始对肛周脓肿一次性根治术进行研究和创新［24］，该术式在彻底引流的同时，还有效处理感染的肛腺和肛隐窝，使脓腔和原发病灶充分敞开，避免肛瘘形成和二次手术的风险，在其治疗的4 817例肛周脓肿病例中，一次性治愈率达97.97%，而手术成功的关键在于准确找到内口并明确脓腔范围，确保引流通畅。Ramanujam等［23］的实验表明一次性瘘管切开术降低了脓肿复发率，避免了二次手术带来的痛苦。Ho等［25］对手术前后单纯切开引流组和一次性根治组进行肛门压力测定，结果无明显差异，术后随访也未出现大便失禁的症状。一项纳入了5项临床RCT实验的荟萃分析显示［26］，肛周脓肿一次性根治术使复发率降低了83%，但气体和液体失禁的风险更高，这可能与脓肿位置的高低相关。手术方式的选择与脓肿的类型紧密相关，对于位置偏低，伴有瘘管形成的单纯性脓肿可考虑行一次性根治术；对于高位脓肿，可实行低位切开引流、高位部分挂线，通过线的慢性切割作用使局部组织边切割边修复，不会损伤肛提肌导致肛门失禁；此外，由于内口切开瘢痕愈合，在Ⅰ期就消除了原发病灶，减少了形成肛瘘的概率［27］。

本研究就近十年一次性切开根治术治疗肛周脓肿的临床随机对照试验进行Meta分析，结果提示与传统分期手术相比，一次性切开根治术临床有效率高达95%，术后复发率显著降低（2.3%∶13%），且在减轻术后肛门疼痛、缩短创面愈合时间方面具有优势，部分肛门失禁及严重失禁的发生率更小（8.2%∶19.6%），这与国外文献报道存在差异，可能与内口寻找确切并行低位切开，脓腔充分引流，肛管直肠环损伤小等因素相关。由于纳入本研究的文献质量偏低（只有1篇提及双盲，余均未使用分配隐藏及盲法），使得研究结果存在偏倚的可能，因此，在将来的研究中需要大样本、多中心并采用盲法、分配隐藏等更为可靠的方法进行临床试验，以提高研究结果的可信性，为临床治疗提供更有力的证据。