张昊悦 章阳 王业皇

肛瘘在我国发病率占肛管直肠疾病的1.67%～3.6%，国外为8%～25%。本病可发生于不同性别、年龄，以20～40岁的青壮年多见，婴幼儿发病者亦不少见，男性多于女性，男女比例为（5～6）∶1，病程长短不一，从数月至数十年不等［1］。高位复杂性肛瘘是肛瘘中最复杂的一种，病灶深及肛直环上，为了引流彻底，通常需要从括约肌外入路作20 cm长的切口，术后创面可达40 cm2，因此，我们常说高位复杂性肛瘘的治愈“三分靠手术，七分靠换药”，创面腐肉滋生，肉芽水肿，疤痕塌陷再感染，以及患者换药痛苦大，心理负担重等问题都亟待解决。本研究通过反复试验研究，发明一款新型负压引流海绵，采用中药浸渍-吸灌动态平衡法管理高位复杂性肛瘘患者切开挂线术后创面取得了较好的疗效，促进了创面的引流与愈合，减轻了患者的痛苦。

资料与方法

一、一般资料

将南京中医药大学第三附属医院全国肛肠中心2018年12月～2019年12月住院收治的50例高位复杂性肛瘘病患者，随机分为2组，试验组25例，男性21例，女性4例，平均年龄（35.84±13.09）岁；对照组25例，男性22例，女性3例，平均年龄（40.16±12.12）岁。

二、病例选择

1.诊断标准：参照中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《肛瘘临床诊治指南（2006版）》［2］：高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。

2.纳入标准：符合诊断标准的高位复杂性肛瘘切开挂线术后患者；年龄在18岁至75岁之间，性别不限；术前肛门形态及功能正常者；无心血管、肝肾及造血系统等严重原发性疾病的患者；知情同意并签署同意书，能完成随访者。

3.排除标准：合并炎症性肠病、肠结核、肿瘤、特异性感染等所致的特殊类型肛瘘；外伤所致肛瘘；伴有糖尿病、维生素C缺乏等代谢系统病症而可影响伤口愈合者；合并直肠癌、直肠息肉等；特殊人群：孕妇、婴幼儿、未成年人；合并其他严重慢性疾病如白血病、严重的心肺疾病；观察期间中断治疗，依从性差，资料不全，无法判断疗效者。

三、手术方法

1.围手术期处理：完善术前常规及研究专项检查，包括血尿粪常规、生化、凝血功能、心电图、胸片、腹部B超、腔内B超或MRI等；术前常规肛周备皮；术前禁食禁水；术前1支磷酸钠盐纳肛灌肠；均实施蛛网膜下腔阻滞麻醉，取侧卧位。手术均由高年资副主任医师及以上实施，行高位复杂性肛瘘切开挂线术，术后不使用止痛泵；常规应用2天广谱抗生素。患者手术当天及术后第1天禁食，静脉营养支持，术后第2、3、4天进食无渣流质，第5天正常饮食，第5天下午4∶00拆除负压引流海绵，拆除后将不再使用负压吸引装置。

2.对照组治疗方法：术后第2天开始常规换药：碘伏棉球消毒，再以凡士林油纱覆盖创面，外以无菌纱布覆盖固定。每天换药2次。渗出减少后逐渐减少换药次数，直至创面愈合。

3.试验组治疗方法：采用南京市中医院王业皇团队医院参与研发的“负压引流海绵”护创包。术中将扇形PVA海绵片包裹塔形PU海绵填塞创面，将多孔引流管插入PU海绵中间通道，创面外覆盖半渗透膜，使半渗透膜与皮肤紧密贴合，将肛门封闭在贴膜内，在多孔引流管外口位置剪开小洞，圆形吸盘的冲洗管插入多孔管，打开闭合夹，关闭冲洗管，外部引流管对接负压吸引器，确保创面封闭。返回病房后，外接床边负压引流，打开负压，使负压值保持在0.05～0.06 Mpa，可根据患者耐受程度适当调整，但必须始终保持负压存在，引流通畅。患者下床活动期间可夹闭引流管，脱离负压吸引，脱离时间不超过1小时。每天上午8∶00、下午4∶00，予三化汤灌洗创面15 min。三化汤代煎剂（黄柏30 g、三七15 g、鱼腥草30 g、白芷30 g）由南京市中医院药剂科提供。

四、临床观察指标

1.创面渗出量：以术后第1、第5天为时相点进行统计，对照组以每日使用的纱布数量换算，1块纱布可吸收10 mL渗液，实验组以每日引流瓶中的引流量计算。

2.创面肉芽色泽［3］：以拆除中药浸渍-吸灌动态管理装置当天（即术后第5天）、术后第10、21天为时相点进行评分：（1）肉芽色泽红活新鲜，记0分；（2）肉芽色泽淡红，较新鲜，记1分；（3）肉芽色泽苍自、灰暗，记2分；（4）肉芽色泽紫暗，有脓苔样组织附着，记3分。

3.创面肉芽致密程度［3］：以拆除中药浸渍-吸灌动态管理装置当天（及术后第5天）、术后第10天、第21天为时相点进行评分：（1）创面触之质地坚实，微微出血，呈红活颗粒状，记0分；（2）创面触之总体质地坚实，少量出血，呈淡红颗粒状，有小于1/3面积的肉芽水肿，记1分；（3）创面触之质地较松软，较易出血，呈苍白，有1/3～1/2面积肉芽水肿，记2分；（4）创面质地松软，易出血，呈紫暗，整个创面肉芽水肿，记3分。

4.疼痛指数：以术后第1、5天为时相点，采用视觉模拟评估法（visual analogue score，VAS）评分：在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。疼痛分级：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍。

五、临床疗效评定标准

参照国家中医药管理局1995年发布的《中医病证诊断疗效标准·中医肛肠病证诊断疗效标准》［4］中的疗效判定标准，分为痊愈、显效、有效、无效四级。按通用尼莫地平法进行：

痊愈：临床症状消失或基本消失，症状评分改善率≥95%；

显效：临床症状、体征明显改善，70%≤症状评分改善率＜95%；

有效：临床症状、体征均有好转，30%≤症状评分改善率＜70%；

无效：临床症状无明显改善，甚或加重，症状评分改善率＜30%。

六、统计学方法

采用SPSS 24.0软件统计。计量资料用均数±标准差描述，符合正态分布，则用t检验，否则采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料比较

治疗前两组患者性别、年龄、术后第1天的渗液量和VAS疼痛评分基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组患者病程为2个月～20年间，对照组患者病程为1个月～19年间，均呈非正态分布，采用Wilcoxon秩和检验，两组患者病程差异无统计学意义（P=1.00）。见表1。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

组别年龄（岁）术后第1天渗液量（mL）术后第1天VAS评分（分）试验组（n=25）对照组（n=25）检验值P值病例（例）男22 21 0.166 0.684女 3 4 35.84±13.09 40.16±12.12-1.211 0.232 149.40±10.64 160.12±11.57-1.798 0.078 4.44±0.96 4.00±1.04 1.553 0.127

二、总体治疗效果比较

试验组与对照组治愈例数均为21例，显效4例，总治愈率均为84%。见表2。

表2 两组总体疗效比较（例）

三、创面渗出量

试验组与对照组第1天创面渗出量差异无统计学意义（P＞0.05），以术后第1天创面渗出量为基线评估，术后第5、10天试验组渗出量均显著少于对照组（t=42.384，6.969；P＜0.01）。见表3。

表3 两组创面渗出量比较（±s，mL）

表3 两组创面渗出量比较（±s，mL）

组别对照组试验组t值P值例数25 25术后第5天150.80±12.31 36.60±5.48 42.384 0.000术后第10天114.60±9.46 99.20±5.72 6.969 0.000

四、创面肉芽色泽

在术后第5、10、21天比较两组患者创面肉芽色泽评分比较，差异均有统计学意义（t=3.552，2.394，2.280；P＜0.05）。见表4，见图1、2。

表4 两组创面肉芽色泽比较（±s）

表4 两组创面肉芽色泽比较（±s）

组别对照组试验组t值P值例数25 25术后第5天3.04±0.54 1.40±0.65 3.552 0.00术后第10天2.16±0.47 1.12±0.73 2.394 0.021术后第21天0.96±0.54 0.60±0.58 2.280 0.027

图1 试验组术后第5天的创面

图2 对照组术后第5天创面

五、创面肉芽致密程度

在术后第5天比较两组患者创面肉芽色泽评分，差异有统计学意义（t=0.469，P＜0.01）；术后第10、21天，试验组创面肉芽色泽评分与对照组差异有统计学意义（t=5.103，2.791；P＜0.05）。见表5。

表5 两组创面肉芽致密程度比较（±s）

表5 两组创面肉芽致密程度比较（±s）

组别对照组试验组t值P值例数25 25术后第5天2.48±0.51 0.68±0.80 0.469 0.005术后第10天2.08±0.76 1.20±0.41 5.103 0.014术后第21天0.64±0.57 0.24±0.44 2.791 0.025

六、疼痛VAS评分

在术后第1天比较两组疼痛差异无统计学意义，术后第5天试验组疼痛较对照组明显减轻（t=3.545，P＜0.01）。

七、创面深度缩小率

在术后第14、21、28天取侧卧位自然放松状态下，用探针自创面基底部至创缘切线的垂直距离，予标记，测量出后记录，取3次平均值。试验组术后21天、术后28天的创面缩小率均快于对照组（t=-3.675，-3.203；P＜0.05）。见表6。

表6 两组创面深度缩小率比较（±s）

表6 两组创面深度缩小率比较（±s）

注：创面深度缩小率=（术后创面深度-每次测量的深度）/术后创面深度×100%

组别术后第28天0.347±0.030 0.369±0.017-3.203 0.003例数创面深度缩小率对照组试验组t值P值25 25术后第14天0.097±0.015 0.117±0.014-1.665 0.102术后第21天0.231±0.014 0.243±0.009-3.675 0.001

八、微血管密度检测

在术后第5天取除负压引流装置时，在截石位6点距创缘2 cm位置取少量组织，CD31免疫组化分析血管数量。见表7、图3。

图3 两组患者创面组织切片（免疫组化学10×20）。3A：对照组，3B：试验组

表7 两组微血管密度比较（±s）

表7 两组微血管密度比较（±s）

组别例数术后第5天试验组对照组t值P值25 25微血管数（个）23.24±4.12 20.12±2.09 3.38 0.001微血管密度（个/mm2）22.91±4.00 19.77±2.05 3.493 0.001

讨 论

负压环境下促进创面修复的具体机制目前主要有两种理论体系阐述［5］：第一种则是基于通过改善引流部位过剩的细胞间液来增强微循环动力学。第二种基于负压刺激细胞有丝分裂，血管发生和生长因子分泌的综合作用。当持续施加125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）负压时，创面血流量的峰值可达基线血流的4倍，微循环流速和微血管口径也显著增大［6］，从而减轻了组织水肿，并且可激活交感神经，使去甲肾上腺素、肾上腺素、神经肽Y、P物质、血管活性肠肽和降钙素基因相关肽的血浆浓度增高［7］。机械性的牵拉力可以诱导表皮细胞、成纤维细胞、相关蛋白产物合成，加速创面的愈合［8］。Labler等［9］在创面有关炎症因子和新血管形成方面的研究表明，应用负压引流技术后IL-8和血管内皮生长因子浓度显著增高。杨帆［10］进一步研究发现，负压引流技术降低创面PtO2，上调HIF-1αmRNA的表达，增加VEGF的合成及稳定性，加快VEC（血管内皮细胞）的分化和NBC（新生毛细血管）的形成，还可以下调TNF-α、IL-6炎症介质，降低白细胞、C反应蛋白等炎症指标。临床诸多报道显示将负压引流技术用于肛肠科为患者带来了更好的疗效。

高位复杂性肛瘘的感染灶多在括约肌外、括约肌上，临床上又称为难治性肛瘘，诊断困难，治疗困难，康复困难，且治疗后复发率高，严重影响患者的生活质量。早期的术后创面分泌产生大量渗出，创面覆盖黄色苔腐，暴力地清除苔腐则会对患者造成剧烈疼痛，留下心理创伤。南京市中医院王业皇教授针对高位复杂性肛瘘术后康复提出了完善的创面管理理念，其认为（1）感染性创面，尤其是肛瘘这种持续性感染创面，存在着污染与修复，再污染再修复的矛盾［11］；（2）高位复杂性肛瘘手术从括约肌外入路，最深部感染灶可达直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙，为了减少创面张力，使创面呈45°，创缘作V型切口最有利于愈合。为了防止外部创面包裹基底部形成有张力的窦道，为了使深部、基底部与外部创面同步生长，术后患者创缘长度可达20 cm，创面深大，并且肛门的生理特点决定了创面在愈合过程中容易出现肉芽生长不理想（肉芽水肿、腐肉生成、桥形愈合等），后期组织产生“惰性”，生长缓慢，形成难愈性创面等问题［12-13］。所以，创面管理的重点在于通畅引流，促进愈合，传统的换药只能依靠患者直立体位来引流，是一种被动引流形式，患者因惧痛而拒绝下床活动时，卧位就阻挡了分泌物的引流，王业皇教授在使用创面封闭式负压引流促进高位复杂性肛瘘术后创面愈合过程中发现，普通创面封闭式负压引流用于这种深部创面仍有碍引流，海绵的填塞反而阻挡深部引流，最后拆除创面封闭式负压引流时，海绵变臭、变硬，因此设计出更符合高位复杂性肛瘘术后“基底小、创口大”漏斗型创面的新型塔形双层负压引流海绵，其中加入多孔引流管、冲洗管、吸引管，深入创面基底，实现主动引流。

双层海绵的应用体现了中医外科学“中药浸渍法”的外治法，浸渍法古称溻渍法，早在《周礼·天官》中就有用外敷药治疗疮疡的记录：“疡医掌肿痛、溃疡、折疡、金疡、祝药刮杀之齐（剂）。”元代齐德之的《外科精义》卷上载：“塌渍法，疮疡初生经一二日不退须用汤水淋射之。在四肢者，塌溃之。”并指出其作用原理“夫塌渍疮肿之法，宣通行表，发散邪气，使疮内消也。盖汤有荡涤之功……此调疏导腾理，通调血脉，使无凝滞也”。清代吴谦所著《医宗金鉴》详细叙述了塌渍法的具体操作步骤：“软帛迭七、八重，蘸汤勿令大干，复于疮上，两手轻按片时，帛温再换，如此再按四、五次。”高位复杂性肛瘘术后，湿毒留恋，金刃（电刀）损伤，经脉受损，瘀血阻滞，津血外渗，腐肉渐脱，治当拟黄柏、鱼腥草解毒化湿、白芷提脓化腐、三七止血化瘀，故称“三化汤”。因此，王业皇教授提出将自己的临床经验方三化汤代煎剂经过冲洗管灌注至双层海绵中并关闭负压吸引，留置药液，待药液充分吸收后，开启负压将药也与分泌物一同吸出，实现吸灌动态平衡的先进护创理念。

负压引流外层所使用的高分子聚乙烯醇（PVA）是具有亲水性，高弹性，性质稳定，无毒副作用和良好的生物相容性，在医用高分子材料领域有广阔的应用前景，如组织工程支架［14］。其充分吸收中药后与创面直接接触，保持创面湿润，这种“湿性愈合”方式可以保持创面低氧微酸的环境，促进伤口愈合。聚氨酯（PU）海绵具有吸水性，多孔性，易塑性［15］，可以顺利将PVA密孔中的分泌物引流。

中药浸渍-吸灌动态平衡管理法明显改善了高位复杂性肛瘘切开挂线术后患者早期创面肉芽新鲜程度、减少了渗液量，在后期促进了伤口生长，减少了患者换药时的痛苦，减轻心理负担，也减轻了临床医生工作量，实现了王业皇名老中医的思想成果转化，培养了一批研究生的创新能力，体现了“产-学-研”一体化的综合优势。该术后创面管理系统还有需要技术改进的地方，我们将进一步研究并更客观地评价其临床作用。